Лечебное дело - кейс 84 — задача № 84
Мужчина 52 лет, обратился в поликлинику к участковому терапевту
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 52 лет, обратился в поликлинику к участковому терапевту
Жалобы
на слабость, желтушность кожи и склер, потемнение мочи, тошноту, увеличение объема живота. Аппетит несколько снижен, стул через день, оформленный, без патологических примесей. За последний месяц прибавил в весе 3 кг.
Анамнез заболевания
В течение последних пяти лет эпизоды желтухи, асцита, спутанного сознания. Настоящее ухудшение после недельного запоя.
Анамнез жизни
Мужчина в течение многих лет злоупотребляет алкоголем, признает употребление суррогатов, периодически принимает алкоголь помимо пищи. Питание скудное и однообразное. Употребление наркотиков категорически отрицает. В контакте с инфекционными больными не был.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ – 21,9 кг/м2. Кожные покровы чистые, умеренная желтушность кожи и склер. На коже лица, шеи, груди – телеангиоэктазии, язык малиновый, пальмарная эритема. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС - 92 уд/мин., АД – 130/80 мм рт. ст. Живот увеличен за счет ненапряженного асцита, симметричный, несколько вздут, мягкий, при пальпации незначительно болезненный в верхних отделах, больше справа, перитонеальных знаков нет. Печень +2 см из-под края реберной дуги, мягкая, чувствительная, край закруглен. Пальпируется нижний полюс селезенки. Поколачивание по поясничной области безболезненно.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
Клинический анализ крови
Кровь на маркеры вирусных гепатитов
HBsAg–отрицательный
Anti-HCV – отрицательный
Anti-HAV-IgM - отрицательный
Клинический анализ мочи
Кровь на кортизол
Кортизол - 290 (Норма - 140 – 600 нмоль/л)
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
В брюшной полости визуализируется свободная жидкость в умеренном количестве.
*Печень*: краниокаудальный размер правой доли 150 мм, толщина правой доли 130 мм, толщина левой доли 85 мм, контуры неровные, размытые. Эхоструктура мелкозернистая за счёт множества мелких точечной и линейной формы эхосигналов, неравномерно распределённых в паренхиме. Эхогенность повышена. Периферический сосудистый рисунок обеднен. Воротная вена 16 мм (норма до 12 мм). Внутрипечёночные желчные протоки не расширены, общий желчный проток 5 мм.
*Желчный пузырь* расположен обычно, форма овоидная, длиной 70 мм, шириной 3 см, толщина стенки 2 мм.
*Поджелудочная железа*: контуры ровные четкие, эхогенность ниже эхогенности коркового слоя почек, эхоструктура умеренно неоднородная. Головка 25 мм, тело 20 мм, хвост 20 мм. Вирсунгов проток 1 мм.
*Селезенка* увеличена,расположена типично, размерами 140×62 мм, контуры ровные, эхогенность не изменена. Селезёночная вена 10 мм (норма до 8 мм).
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим. В просвете умеренное количество слизи. Стенки эластичные, слизистая не изменена. В нижней трети котурируются варикозно расширенные вены в виде единичных стволов до 3 мм в диаметре. «Z-линия» на отметке 41 см от резцов. Кардия смыкается. Просвет желудка обычных размеров. Перистальтика прослеживается во всех отделах. В просвете умеренное количество слизи. Складки обычных размеров, равномерно расправляются при инсуффляции. Антральный отдел широкий, угол выражен. Слизистая не изменена. Привратник округлой формы, сомкнут, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Слизистая её розовая. Постбульбарные отделы: складки умеренно выражены, перистальтика нормальная, в просвете кишки желчь. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен.
Компьютерная томография органов брюшной полости
В полости живота умеренное количество свободной жидкости.
Печень увеличена в размерах, краниокаудальный размер правой доли по срединоключичной линии - 150 мм. Контуры печени неровные, паренхима с признаками цирротической трансформации. Воротная вена 16 мм. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены, общий желчный проток 5 мм.
Желчный пузырь обычно расположен, в размерах не увеличен. Стенки пузыря уплотнены, содержимое однородное. Общий желчный проток не расширен, патологические образования в его просвете не видны.
Селезенка умеренно увеличена в размерах (140×60 мм), контуры ее ровные и четкие, структура однородная.Селезёночная вена 10 мм.
Поджелудочная железа не увеличена: головка 25 мм, тело 20 мм, хвост 20 мм. Наружные контуры железы четкие, ровные. Паренхима умеренно неоднородная.Вирсунгов проток не расширен.
Надпочечники в размерах не увеличены, форма их не изменена.
Почки обычно расположены, размеры почек соответствуют конституции. Контуры почек четкие, ровные. Паренхима однородная. Чашечно-лоханочные системы обеих почек не расширены, не деформированы, конкрементов не содержат.
Брюшная аорта и крупные сосудистые стволы брюшной полости без видимых изменений.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Цирроз печени алкогольной этиологии. Портальная гипертензия. ВРВП1 степени. Асцит. Печёночная энцефалопатия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови; клинический анализ мочи; кровь на маркеры вирусных гепатитов
- клинический анализ крови
Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови в целях определения среднего объёма эритроцита, уровня гемоглобина для выявления анемии и уточнения её характеристик, а также наличия маркёров воспалительного процесса в печени пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021
(1)
(2) - биохимический анализ крови
Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови. +
Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется оценить уровень билирубина и его фракций в сыворотке крови − провести исследование уровней общего билирубина в крови, билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного (неконъюгированного) в сыворотке крови. +
Всем пациентам с АБП рекомендуется провести определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) в сыворотке крови в целях выявления признаков внутриклеточного холестаза, связанного с развитием алкогольного гепатита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021
(1)
(2)
(3) - клинический анализ мочи
Рекомендовано исследование общего (клинического) анализа мочи пациентам с ЦП для исключения мочевой инфекции, а также пациентам с ЦП с повышением уровня креатинина для исключения протеинурии, цилиндрурии как признака самостоятельного заболевания почек
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1) - кровь на маркеры вирусных гепатитов
Рекомендовано исследование маркеров вирусных гепатитов(антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита D (Hepatitis D virus) в крови)в качестве скрининговых показателей пациентам с ЦП для уточнения этиологии заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости; компьютерная томография органов брюшной полости; эзофагогастродуоденоскопия
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости (комплексное) рекомендуется всем пациентам с подозрением на АБП для качественного определения наличия стеатоза и/или цирроза печени
Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021
(1)
Проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости(комплексное) рекомендовано пациентам с ЦП с целью определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, диагностики портальной гипертензии (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), исключения очаговых образований печени, при возможности использовать ультразвуковую допплерографию для оценки проходимости печеночных и воротных вен, с целью обнаружения тромбоза сосудов портальной системы
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1) - компьютерная томография органов брюшной полости
В качестве дополнительных методов диагностики и/или с целью послойного изучения тканей печени и окружающих тканей, а также для уточняющей оценки степени фиброза печени, рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости (на выбор)
Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021
(1) - эзофагогастродуоденоскопия
Алкоголь вызывает прямые и косвенные повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (в том числе, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), для регистрации которых используется ЭГДС. В случае наличия портальной гипертензии, проведение ЭГДС является необходимым способом установления степени варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка, а также оценки опасности развития кровотечений из указанных сосудов
Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Цирроз печени алкогольной этиологии. Портальная гипертензия. ВРВП1 степени. Асцит. Печёночная энцефалопатия
- Цирроз печени алкогольной этиологии. Портальная гипертензия. ВРВП1 степени. Асцит. Печёночная энцефалопатия
Диагноз алкогольного цирроза печени основан на:
* жалобах на желтушность кожи и склер, потемнение мочи,
* алкогольном анамнезе,
* желтухе в сочетании с гепатоспленомегалией и спутанностью сознания при объективном осмотре,
* признаках портальной гипертензии, по данным УЗИ, ЭГДС и КТ,
* признаках диффузного поражения печени, по данным УЗИ и КТ,
* превышения трансаминаз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Чайлд-Пью
- Чайлд-Пью
У всех пациентов с циррозом печени рекомендовано оценивать тяжесть цирроза по шкале Child–Pugh
Шкала тяжести цирроза (по Child–Pugh)
^a| Признаки a| 1 балл a| 2 балла a| 3 балла
a|Асцит a|Нет a|Лёгкий a|Выраженный
a|Энцефалопатия a|Нет a|I и II ст. a|III и IV ст.
a|Сывороточный альбумин, г/л a|>35 a|28–35 a|<28
a|Сывороточный билирубин, мкм/л a|<34 a|34–51 a|>51
a|Протромбиновый индекс, % a|>70 a|40–70 a|<40
Ключ (интерпретация): классу «А» соответствует наличие суммарных 5–6 баллов, классу «В» — 7–9 баллов, классу «С» — 10– 15 баллов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: печеночную энцефалопатию
- печеночную энцефалопатию
Персистирующая ПЭ, наблюдающаяся преимущественно у больных с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате хирургического вмешательства.
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от алкоголя, консультация врача-нарколога
- отказ от алкоголя, консультация врача-нарколога
Ведение пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, целесообразно осуществлять совместными усилиями специалистов соматического и наркологического звена.
Рекомендован отказ от употребления алкоголя в целях профилактики развития и прогрессирования АБП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препараты плазмы
- препараты плазмы
Рекомендовано применение плазмозамещающих препаратов и белковых фракций плазмы (кровезаменителией и препаратов плазмы крови)(коллоидных) и/илирастворов, влияющих на водно-электролитный баланс (кристаллоидных растворов) пациентам с ЦП с варикозным кровотечением с целью восполнения ОЦК и улучшения функции почек.
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спиронолактона
- спиронолактона
Так как вторичный гиперальдостеронизм играет ключевую роль в задержке натрия почками у пациентов с циррозом печени, диуретики с антиминералокортикоидным действием (спиронолактон) составляют основу лечения асцита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альбумин
- альбумин
Рекомендовано пациентам с ЦП и напряженным асцитом после проведения парацентеза назначать альбумин человека из расчета 8 г на каждый удаленный литр асцитической жидкости в целях профилактики циркуляторных расстройств
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: асцита-перитонита
- асцита-перитонита
К опасным для жизни осложнениям портальной гипертонии относят кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка и спонтанный бактериальный перитонит («асцит-перитонит»)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лактулозу
- лактулозу
Рекомендовано применение лактулозы пациентам с явной ПЭ для уменьшения уровня аммиака в системном кровотоке и коррекции кишечного дисбиоза
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спленомегалии и панцитопении
- спленомегалии и панцитопении
Гепатолиенальный синдром при ЦП часто сопровождается гиперспленизмом, под которым понимают снижение в крови форменных элементов (лейкопению, тромбоцитопению, анемию) и увеличение клеточных элементов в костном мозге. У больных в периферической крови отмечается не только тромбоцитопения, но и низкая адгезивность тромбоцитов. Эти изменения являются одной из основных причин развития геморрагического синдрома при ЦП
Патологическая анатомия. Т. 1. [Электронный ресурс]: учебник: в 2 т. / под ред. Паукова В.С. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2020.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)