Акушерское дело - кейс 51 — задача № 51

Пациентка 46 лет обратилась на прием к акушерке ФАПа.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 46 лет обратилась на прием к акушерке ФАПа.

Жалобы

На кровянистые выделения из половых путей в течение пяти дней, тянущие боли в нижних отделах живота.

Анамнез заболевания

На протяжении двух месяцев пациентку беспокоят периодические мажущие кровянистые выделения из половых путей не связанные с менструацией. В течение года наблюдалась в женской консультации с миомой матки 6-7 недель, получала медикаментозную терапию. Последние два года к врачу акушеру – гинекологу не обращалась.

Анамнез жизни

Росла и развивалась по возрасту. +
Социально-бытовые условия удовлетворительные. +
По профессии – библиотекарь. +
Менструации по 7-8 дней умеренные, болезненные первые 2-3 дня, периодичность 23-24 дня. +
Перенесенные гинекологические заболевания: миома матки, эрозия шейки матки. +
Наследственность не отягощена. +
Беременность одна, закончилась физиологическими родами.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 172 см. Температура тела 36,6ºС. +
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. +
Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотноэластической консистенции, безболезненные. +
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. +
Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. +
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/75 мм. рт. ст. +
Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

Результаты обследования

Гинекологическое исследование

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Малые половые губы прикрыты большими. +
Патологических образований не выявлено. При осмотре в зеркалах Куско влагалище емкое, слизистая чистая, бледно – розового цвета. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидной формы. Из цервикального канала определяются умеренные кровянистые выделения. При бимануальном исследовании матка увеличена до 10-11 недель беременности, бугристая, подвижная, безболезненная. Параметрии не инфильтрированы. Придатки не пальпируются с обеих сторон. Периферические лимфоузлы в паховых областях не пальпируются.

Пальцевое влагалищное исследование

Влагалище емкое, шейка матки отклонена кзади, наружный зев цервикального канала закрыт.

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ

По данным УЗИ контуры матки неровные, размер 97*105*101 мм, в области дна и передней стенке матки определяются субсерозно-интрамуральные миоматозные узлы диаметром до 60 мм, по задней стенке множественные интрамуральные узлы до 30 мм. в диаметре. Со стороны придатков патологии не выявлено. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, нормальной эхоструктуры.

Результаты лабораторного метода обследования

Общий анализ крови

В общем анализе крови, выполненном «ручным» методом, снижение концентрации гемоглобина − Hb (менее 110 г/л), снижение гематокрита (Ht), небольшое снижение количества эритроцитов (менее 3,8 × 1012/л).

Заключение из исходной задачи