Эндокринология - кейс 258 — задача № 258
Женщина 68 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 68 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
Жалобы
на
* тревожность,
* учащенное сердцебиение.
Анамнез заболевания
Ранее обследование щитовидной железы не проводилось. В течение месяца беспокоят тревожность и учащенное сердцебиение.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь I, стадия АГ 2, риск ССО 3.
Лекарственная терапия: Периндоприл 5 мг утром.
Семейный анамнез: мать – узловой эутиреоидный зоб.
Гинекологический анамнез: Менструации отсутствуют с 49 лет. Беременности: 0.
Аллергических реакций не отмечалось.
Вредные привычки: нет.
Проживает в г. Москве.
Трудовой анамнез: работала учителем в школе. Пенсионерка.
Объективный статус
Рост 160 см, масса тела 53 кг, ИМТ 20.7 кг/м2. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС — 96 уд. в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Щитовидная железа расположена в типичном месте, при пальпации не увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная при глотании. В проекции правой доли пальпируется узловое образование около 1,5 см в диаметре, безболезненное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Результаты обследования
Тиреотропный гормон
0,1 мЕд/л (0,25-3,5)
Кальцитонин
<2 пг/мл (0.0-5.5)
Свободный тироксин
20,1 пмоль/л (9-19)
Свободный трийодтиронин
5,3 пмоль/л (2,5-5,5)
Результаты обследования
Свободный тироксин
20,1 пмоль/л (9-19)
Свободный трийодтиронин
5,3 пмоль/л (2.5-5.5)
Результаты обследования
Рецептор тиреотропного гормона
2,4 МЕ/л (0-1.75)
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Контуры: чёткие, ровные. Правая доля Объем: 6.8 см3. Левая доля Объем: 4.6 см3. Общий объем щитовидной железы: 11.4 см3. Перешеек: 0.4 см. Васкуляризация при ЦДК: умеренно усилена Расположение: обычное. Структура: гетерогенная Эхогенность: умеренно понижена. Объемные образования: в средней трети правой доли размерами: 1,6х1,4х0,9 см, с четкими контурами, умеренно пониженной эхогенности. Регионарные лимфатические узлы: не увеличены, не изменены.
*Заключение:* эхографические признаки правостороннего узлового зоба.
Результаты обследования
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы
Пунктирован узловой коллоидный зоб с признаками регрессивных изменений, участками пролиферации фолликулярного эпителия щитовидной железы и формированием многочисленных "шаровидных" фолликулов, позволяющих рекомендовать динамическое наблюдение (доброкачественное образование в соответствии с критериями системы классификации Bethesda - II диагностическая категория).
Результаты обследования
Сцинтиграфия щитовидной железы
Распределение РФП: правая доля: 60%; левая доля: 40%. Индекс захвата технеция: 1,5% (диапазон референсных значений нормы: 0.8-1.7%). Правая доля: контуры четкие. Накопление РФП умеренно повышенное в средней трети доли. Левая доля: контуры нечеткие. Накопление РФП диффузное, сниженное по периферии.
*Заключение:* Захват РФП щитовидной железой асимметричный, в пределах нормы референсного интервала. Зона умеренно повышенного накопления РФП в средней трети правой доли (с учетом данных УЗИ), может соответствовать узловому образованию.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Правосторонний узловой токсический коллоидный зоб 1 степени (ВОЗ, 2001)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: кальцитонина; тиреотропного гормона
- кальцитонина
При выявлении у пациента узлового образования щитовидной железы показана оценка уровня ТТГ и кальцитонина крови. Оценка уровня кальцитонина крови значительно превосходит ТАБ в диагностике МРЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1) - тиреотропного гормона
При выявлении у пациента узлового образования щитовидной железы показана оценка уровня ТТГ и кальцитонина крови. Оценка уровня кальцитонина крови значительно превосходит ТАБ в диагностике МРЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: свободного тироксина; свободного трийодтиронина
- свободного тироксина
Лабораторные исследования при узловом зобе:
- оценка содержания ТТГ высокочувствительными методами;
- при снижении ТТГ дополнительно проводят определение концентраций свободного Т4 и свободного Т3.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1) - свободного трийодтиронина
Лабораторные исследования при узловом зобе:
- оценка содержания ТТГ высокочувствительными методами;
- при снижении ТТГ дополнительно проводят определение концентраций свободного Т4 и свободного Т3.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рецептору тиреотропного гормона
- рецептору тиреотропного гормона
Специфическим маркером болезни Грейвса являются антитела к рТТГ (уровень А).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование щитовидной железы
- ультразвуковое исследование щитовидной железы
Абсолютным показанием для УЗИ является изменение щитовидной железы по данным пальпации и/или функциональные нарушения щитовидной железы по данным гормонального обследования, а также наличие облучения головы и шеи в анамнезе и отягощенный семейный анамнез по МРЩЖ. УЗИ позволяет охарактеризовать размеры и форму щитовидной железы, ее топографо-анатомическое соотношение с другими органами шеи, эхогенность и эхоструктуру, прицельно исследовать узловые образования и региональные лимфатические узлы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы
- тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы
ТАБ щитовидной железы — метод прямой морфологической (цитологической) диагностики при узловом зобе, позволяет провести дифференциальную диагностику заболеваний, проявляющихся узловым зобом, и исключить злокачественную патологию щитовидной железы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сцинтиграфию щитовидной железы
- сцинтиграфию щитовидной железы
Сцинтиграфия ЩЖ показана при узловом или многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже нормы или с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба (уровень В).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Правосторонний узловой токсический коллоидный зоб 1 степени (ВОЗ, 2001)
- Правосторонний узловой токсический коллоидный зоб 1 степени (ВОЗ, 2001)
Учитывая наличие узлового образования в правой доле щитовидной железы по данным УЗИ, результаты ТАБ, данные лабораторных исследований (снижение ТТГ и повышение св.Т4), результаты сцинтиграфии ЩЖ диагностирован правосторонний узловой токсический коллоидный зоб 1 степени (ВОЗ, 2001).
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 350-450
- 350-450
Для лечения узлового/многоузлового токсического зоба применяют более высокие дозы (350-450 Гр), поскольку 131I поглощается только автономными участками и частота развития гипотиреоза значительно ниже, чем при РЙТ ДТЗ. Целью лечения автономии является деструкция автономно функционирующей ткани с восстановлением эутиреоза.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Если тиреотоксикоз сохраняется в течение 6 месяцев после РЙТ, рекомендовано повторное назначение 131I.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреостатики
- тиреостатики
Если в качестве метода лечения УТЗ/МТЗ выбрана операция, у пациентов с манифестным тиреотоксикозом необходимо достижение эутиреоза на фоне терапии тиреостатиками (при отсутствии на них аллергии), возможно в комбинации с β-адреноблокаторами.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при невозможности выполнения радикального лечения
- при невозможности выполнения радикального лечения
Пациентам с узловым/многоузловым токсическим зобом показана терапия радиоактивным йодом или тиреоидэктомия. Длительное лечение тиамазолом целесообразно лишь в случаях невозможности выполнить радикальное лечение (престарелый возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подострого тиреоидита
- подострого тиреоидита
При подостром тиреоидите — характерны увеличение щитовидной железы, «облаковидные» зоны пониженной эхогенности в одной или обеих долях, возможна миграция этих зон.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)