Эндокринология - кейс 246 — задача № 246

Правильные ответы: клинический анализ мочи; определение калия и натрия сыворотки; липидный профиль; креатинин сыворотки; клинический анализ крови

• клинический анализ мочи

  Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально).
  
  ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• определение калия и натрия сыворотки

  Всем пациентам с АГ для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови.
  
  ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• липидный профиль

  Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня холестерина в крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови.
  
  ЕОК/ЕОАГ нет (УУР В, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• креатинин сыворотки

  Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) в специальных калькуляторах (Приложение Г3).
  
  ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР B, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови).
  
  ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ультразвукового исследования почек; дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий; электрокардиографии; исследования глазного дна

• ультразвукового исследования почек

  Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ рекомендуется проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий.
  
  ЕОК/ЕОАГ IIaC (УУР В, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий

  Пациентам с АГ в сочетании с ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций, при указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском (Приложение Г2) рекомендуется дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий.
  
  ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• электрокардиографии

  Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ (регистрация электрокардиограммы).
  
  ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• исследования глазного дна

  Пациентам с АГ 2–3-й степеней, всем пациентам с сахарным диабетом и АГ рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога с целью проведения офтальмоскопии (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) для выявления гипертонической ретинопатии.
  
  ЕОК/ЕОАГ IС (УУР С, УДД 4)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: сахарный диабет

• сахарный диабет

  Таблица 2.1. Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999-2013)
  
  [cols=","]
  
  .2+.h|Время определения
  
  h|Концентрация глюкозы, ммоль/л
  
  h|Венозная плазма
  
  2+h|НОРМА
  
  |Натощак и
  
  |< 6,1
  
  |Через 2 часа после ПГТТ
  
  |< 7,8
  
  2+h|Сахарный диабет
  
  |Натощак или
  
  |≥ 7,0
  
  |Через 2 часа после ПГТТ или
  
  |≥ 11,1
  
  |Случайное определение
  
  |≥ 11,1
  
  2+h|Нарушенная толерантность к глюкозе
  
  |Натощак (если определяется) b
  
  |< 7,0
  
  |Через 2 часа после ПГТТ
  
  |≥ 7,8 < 11,1
  
  2+h|Нарушенная гликемия натощак
  
  |Натощак и
  
  |≥ 6,1 < 7,0
  
  |Через 2 часа после ПГТТ (если определяется)
  
  |< 7,8
  
  2+h|Норма у беременных
  
  |Натощак и
  
  |< 5,1
  
  |Через 1 час после ПГТТ и
  
  |< 10,0
  
  |Через 2 часа после ПГТТ
  
  |< 8,5
  
  2+^h|Гестационный сахарный диабет
  
  |Натощак или
  
  |≥ 5,1 < 7,0
  
  |Через 1 час после ПГТТ или
  
  |≥ 10,0
  
  |Через 2 часа после ПГТТ
  
  |≥ 8,5 < 11,1
  
  {nbsp}
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 7,0

• 7,0

  Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c
  
  {nbsp}
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: сахарный диабет II типа. Диабетическая ретинопатия. Целевой уровень HbA1C<7,0%

• сахарный диабет II типа. Диабетическая ретинопатия. Целевой уровень HbA1C<7,0%

  * *Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) или Гестационный сахарный диабет* или
  
  * *Ремиссия сахарного диабета 2 типа* (указать вследствие какого вмешательства развилась ремиссия)
  
  * *Диабетические микроангиопатии:*
  
  ** диабетическая ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу);
  
  ** состояние после лазерной коагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года
  
  ** диабетическая нефропатия (указать стадию хронической болезни почек и альбуминурии)
  
  * *Диабетическая нейропатия* (указать форму)
  
  * *Синдром диабетической стопы* (указать форму)
  
  * *Диабетическая нейроостеоартропатия* (указать стадию)
  
  * *Диабетические макроангиопатии:*
  
  ** *ИБС* (указать форму)
  
  ** *Цереброваскулярные заболевания* (указать какие)
  
  ** *Заболевания артерий нижних конечностей* (указать критическую ишемию)
  
  * *Сопутствующие заболевания, в том числе:*
  
  ** *Ожирение* (указать степень)
  
  ** *Артериальная гипертензия* (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений)
  
  ** *Дислипидемия*
  
  ** *Хроническая сердечная недостаточность* (указать функциональный класс)
  
  ** *Неалкогольная (метаболически ассоциированная) жировая болезнь печени* (указать форму)
  
  *Важно!* Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе.
  
  *Важно!* В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у пациентов с СД нецелесообразны.
  
  После полной формулировки диагноза следует указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля (уровень HbA1c, глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью и через 2 часа после еды). Для пациентов, проводящих НМГ и ФМГ, следует указать как минимум рекомендуемое время в целевом диапазоне.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Гипертоническая болезнь III стадии, II степени повышения АД. Гипертрофия ЛЖ. Сахарный диабет II типа. Диабетическая ретинопатия. Атеросклероз брахиоцефильных артерий. Гиперлипидемия. Ожирение II степени. Целевой уровень HbA1C<7,0%. Риск 4. Целевое АД 120-130/70-80 мм рт. ст

• Гипертоническая болезнь III стадии, II степени повышения АД. Гипертрофия ЛЖ. Сахарный диабет II типа. Диабетическая ретинопатия. Атеросклероз брахиоцефильных артерий. Гиперлипидемия. Ожирение II степени. Целевой уровень HbA1C<7,0%. Риск 4. Целевое АД 120-130/70-80 мм рт. ст

  2.2. Принципы формулировки диагноза при АГ
  
  • Необходимо указать стадию гипертонической болезни (Таблица П15, Приложение А3) и категорию сердечно-сосудистого риска (таблицы П15 и П16, Приложение А3),
  • Степень повышения АД (степень АГ (Таблица П2, Приложение А3) обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе не указывается степень АГ, а указывается наличие контроля АД (достигнуто/не достигнуто целевое АД),
  • При формулировании диагноза желательно максимально полно отразить изменяемые ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  • Пациентам с АГ в сочетании с СД рекомендуется начинать антигипертензивную терапию при значениях АД, измеренного в медицинском учреждении ≥140/90 мм рт. ст.
  
  ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
  
  • Пациентам с АГ в сочетании с СД, получающим АГП, в связи с доказанными преимуществами в снижении СС риска рекомендуется:
  
  ** в качестве целевого уровня снижать САД до значений 130 мм рт. ст. и ниже при хорошей переносимости, но не ниже 120 мм рт. ст.
  
  • ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
  
  ** целевой уровень ДАД у всех пациентов с АГ и СД составляет <80 мм рт. ст., но не ниже 70 мм рт. ст.
  
  • ЕОК/ЕОАГ IС (УУР С, УДД 5)
  
  (2)

Правильный ответ: метформина

• метформина

  Метформин является приоритетным препаратом для инициации медикаментозной терапии у большинства пациентов с СД 2 типа. Следует использовать метформин в составе сахароснижающей терапии на всем протяжении лечения при условии переносимости препарата и отсутствии противопоказаний.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: поваренной соли

• поваренной соли

  Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничение употребления соли до <5 г в сутки.
  
  ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: иАПФ{plus}дигидропиридиновый антагонист кальция

• иАПФ{plus}дигидропиридиновый антагонист кальция

  Всем пациентам с АГ и СД рекомендуется начинать лечение с комбинации иРААС с АК или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком в связи с наилучшим влиянием этих комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска, а также нефропротективным потенциалом иРААС (Приложение Б2).
  
  ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: добавления гидрохлортиазида

• добавления гидрохлортиазида

  Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа СС событий являются 5 классов АГП: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА), бета-адреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (АК) и диуретики (тиазидные - гидрохлоротиазид{asterisk}{asterisk}, и тиазидоподобные - хлорталидон и индапамид{asterisk}{asterisk}).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  К рекомендуемым комбинациям трех АГП относятся: ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик.
  
  (2)

Правильный ответ: бета-адреноблокаторов

• бета-адреноблокаторов

  2+^|* СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами
  a|* Никотиновая кислота
  * Глюкокортикоиды
  * Тиреоидные гормоны
  * α-адреномиметики
  * β-адреномиметики
  * β-адреноблокаторы
  * Тиазиды a|* Диазоксид
  * Дилантин
  * Пентамидин
  * Вакор
  * α-интерферон
  * Другие (в т.ч. лечение ВИЧ, посттрансплантационный СД)
  
  {nbsp}
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: стеноза общей сонной артерии ≥60%

• стеноза общей сонной артерии ≥60%

  К ассоциированным клиническим состояниям относятся:
  
  • Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА
  • ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования)
  • Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%)
  • Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ
  • Заболевание периферических артерий
  • Фибрилляция предсердий
  • Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)