Эндокринология - кейс 245 — задача № 245
Женщина 30 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу в поликлинике.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 30 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу в поликлинике.
Жалобы
на
* общую слабость,
* повышенную утомляемость,
* тревожность,
* учащенное сердцебиение.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 2 недель, когда появились жалобы на дрожь в теле, тремор рук, учащенное сердцебиение, жар, потливость, эмоциональную лабильность. Отметила снижение веса на 5 кг.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: нет.
Лекарственная терапия: нет.
Семейный анамнез: мать – диффузный токсический зоб, радиойодтерапия.
Гинекологический анамнез: Mесячные - начало в возрасте 14 лет, регулярные. Беременности: 0.
Аллергических реакций не отмечалось.
Вредные привычки: курила раньше, бросила год назад.
Проживает в г. Москве.
Трудовой анамнез: работает преподавателем в ВУЗе.
Объективный статус
Рост 164 см, масса тела 75 кг, ИМТ 27.9 кг/м2. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС — 100 уд. в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Визуально щитовидная железа не увеличена. Щитовидная железа расположена в типичном месте, при пальпации увеличена (I степень по ВОЗ, 2001), подвижная при глотании, мягко-эластической консистенции, пальпируются узловые образования в обеих долях до 1,5 см в диаметре, безболезненные. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Результаты обследования
Тиреотропный гормон
0,2 мЕд/л (0,25-3,5)
Результаты обследования
Свободный тироксин
25,1 пмоль/л (9-19)
Свободный трийодтиронин
5,3 пмоль/л (2,5-5,5)
Результаты обследования
Рецептор тиреотропного гормона
2,4 МЕ/л (0-1,75)
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Контуры: ровные, чёткие. Правая доля объем 11.6 см3. Левая доля Объем 11.9 см3. Общий объем щитовидной железы: 23.5 см3. Перешеек: 0,4 см. Васкуляризация при ЦДК: умеренная Расположение: обычное. Структура: диффузно неоднородная. Эхогенность: снижена. Объемные образования: в обеих долях визуализируются жидкостные зоны с четкими контурами д-м 0.2-0.4 см; в левой доле в верхней трети - образование 1.7х1.2х1 см изоэхогенное, смешанной структуры, с четкой капсулой; в нижней трети правой доли изоэхогенное образование д. 1,4 см. Регионарные лимфатические узлы: не увеличены, не изменены.
*Заключение:* Эхографическая картина многоузлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания щитовидной железы.
Результаты обследования
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы
Пунктирован узел коллоидного в разной степени пролиферирующего зоба с регрессивными изменениями, признаками хронического лимфоцитарного тиреоидита (по Bethesda Thyroid Classification - категория II).
Результаты обследования
Сцинтиграфия щитовидной железы
Размер функционирующей ткани: Правая доля: Вертикальный: 50 мм,
Поперечный: 21 мм, Левая доля: Вертикальный: 45 мм, Поперечный: 23 мм, Распределение РФП: правая доля: 51%; левая доля: 49%. Индекс захвата технеция: 4,2% (диапазон референсных значений нормы: 0.8-1.7%). Правая доля: Накопление РФП диффузное, повышенное на всем протяжении. Левая доля: Накопление РФП диффузное, повышенное на всем протяжении.
*Заключение:* сцинтиграфические признаки повышенного захвата РФП диффузного характера в обеих долях ЩЖ.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ, 2001). Тиреотоксикоз средней степени тяжести, декомпенсация. Многоузловой коллоидный зоб
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреотропного гормона
- тиреотропного гормона
У пациентки клинические признаки тиреотоксикоза. Диагностика тиреотоксикоза основывается на определении уровня ТТГ в сыворотке крови с помощью высокочувствительного иммунометрического анализа.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: свободного тироксина; свободного трийодтиронина
- свободного тироксина
Исследование функциональной активности ЩЖ рекомендовано проводить на основании определения базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3.
Комментарии: концентрация ТТГ при тиреотоксикозе должна быть низкой (<0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено. У некоторых больных отмечается снижение уровня ТТГ без одновременного повышения концентрации тиреоидных гормонов в крови. Такое состояние расценивается как “субклинический” тиреотоксикоз, если только оно не обусловлено иными причинами (приемом лекарственных препаратов).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
(2) - свободного трийодтиронина
Исследование функциональной активности ЩЖ рекомендовано проводить на основании определения базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3.
Комментарии: Концентрация ТТГ при тиреотоксикозе должна быть низкой (<0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено. У некоторых больных отмечается снижение уровня ТТГ без одновременного повышения концентрации тиреоидных гормонов в крови. Такое состояние расценивается как “субклинический” тиреотоксикоз, если только оно не обусловлено иными причинами (приемом лекарственных препаратов).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рецептору тиреотропного гормона
- рецептору тиреотропного гормона
Рекомендовано исследование иммунологических маркеров тиреотоксикоза. Антитела к рТТГ выявляются у 99-100% больных ДТЗ В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться или исчезать. При узловых формах токсического зоба антитела к рТТГ, ТПО и ТГ не определяются. Рутинное определение уровня антител к ТПО и ТГ для диагностики ДТЗ не рекомендуется.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование щитовидной железы
- ультразвуковое исследование щитовидной железы
Абсолютным показанием для УЗИ является изменение щитовидной железы по данным пальпации и/или функциональные нарушения щитовидной железы по данным гормонального обследования, а также наличие облучения головы и шеи в анамнезе и отягощенный семейный анамнез по МРЩЖ. УЗИ позволяет охарактеризовать размеры и форму щитовидной железы, ее топографо-анатомическое соотношение с другими органами шеи, эхогенность и эхоструктуру, прицельно исследовать узловые образования и региональные лимфатические узлы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы
- тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы
ТАБ щитовидной железы — метод прямой морфологической (цитологической) диагностики при узловом зобе, позволяет провести дифференциальную диагностику заболеваний, проявляющихся узловым зобом, и исключить злокачественную патологию щитовидной железы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сцинтиграфию щитовидной железы
- сцинтиграфию щитовидной железы
Рекомендуется проведение сцинтиграфии ЩЖ для дифференциальной диагностики различных форм токсического зоба
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: * диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ, 2001);
* тиреотоксикоз средней степени тяжести, декомпенсация;
* многоузловой коллоидный зоб
- * диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ, 2001);
* тиреотоксикоз средней степени тяжести, декомпенсация;
* многоузловой коллоидный зобУчитывая данные лабораторных исследований (снижение ТТГ и повышение св.Т4), признаки аутоиммунного поражения ткани ЩЖ по данным УЗИ (объем ЩЖ 23,5 мл) и повышение АТ к рТТГ, диффузное повышение накопления РФП в обеих долях по данным сцинтиграфии ЩЖ диагностирован диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ, 2001). Учитывая наличие узловых образований в обеих долях, не накапливающих РФП по данным сцинтиграфии, коллоидных по данным ТАБ диагностирован многоузловой коллоидный зоб.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прием тиреостатиков
- прием тиреостатиков
Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или радиойотерапией, а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии (уровень В). В первую очередь, речь идет о пациентах с умеренным увеличением объема ЩЖ (до 40 мл).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиамазол
- тиамазол
Тиамазол (тирозол, мерказолил) является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения ДТЗ, за исключением лечения ДТЗ в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу (ПТУ, пропицилу).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30-40
- 30-40
Тиамазол в начале назначается в относительно больших дозах: 30 — 40 мг (на 2 приема).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пропилтиоурацил
- пропилтиоурацил
Пропилтиоурацил тормозит периферическую конверсию Т4 в биологически более активный Т3 за счет ингибирования дейодиназы 1-го типа в периферических тканях.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиамазол
- тиамазол
Тиамазол (тирозол, мерказолил) является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения ДТЗ, за исключением лечения ДТЗ в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу (ПТУ, пропицилу).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)