Фтизиатрия - кейс 356 — задача № 356

Правильные ответы: диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия; посев на жидкие и плотные питательные среды; двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам

• диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении

  Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких для верификации диагноза
  
  Туберкулез у взрослых. 2022. Раздел 2.5. Иные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

• двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия; посев на жидкие и плотные питательные среды

  Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), а также молекулярно-билогических исследований мокроты или иного диагностического материала пациентам с подозрением на туберкулез для этиологической диагностики туберкулеза
  
  Туберкулез у взрослых. 2022. Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

• двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам

  Преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются быстрыми и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, а также имеют высокую чувствительность и специфичность. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ.
  
  Туберкулез у взрослых. 2022. Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильные ответы: фибробронхоскопия; компьютерная томография органов грудной полости

• фибробронхоскопия

  Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований.
  
  Туберкулез у взрослых. 2022 .Раздел 2.4. Инструментальные
  диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

• компьютерная томография органов грудной полости

  Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
  
  Туберкулез_у_взрослых. 2022 .Раздел 2.4. Инструментальные
  диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: бактериологических исследований

• бактериологических исследований

  Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: в фазе распада и обсеменения, МЛУ МБТ ({plus}), сахарный диабет II типа

• в фазе распада и обсеменения, МЛУ МБТ ({plus}), сахарный диабет II типа

  Диагноз поставлен на основании: микробиологического исследования мокроты методом простой микроскопии - обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ +++), исследованиея мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР - выявлена ДНК возбудителя туберкулеза, выявлены мутации в гене rpоВ., определена устойчивость к рифампицину, посев на жидкую питательную среду – дал рост МБТ (+) обнаружены; +
  - иммунодиагностики туберкулеза - реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 12 мм, диаскинтест – папула 8 мм., положительные результаты, свидетельствующие об активности процесса;
  
  По данным рентгенологической и КТ- диагностики органов грудной клетки - Справа в верхней доле определяется участок инфильтративного затемнения легочной ткани, неоднородной структуры с нечеткими контурами, с наличием полости распада, в окружающей легочной ткани очаги обсеменения. Тень правого корня фиброзно уплотнена, подтянута вверх.
  
  Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани.
  
  Приказ МЗ РФ от 21 марта 2003 г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Раздел В2.2. Основные клинические формы.
  
  ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
  
  (1)
  
  Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения)
  
  Туберкулез у взрослых. 2022. Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: двукратно

• двукратно

  Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах. Исследование мокроты на МБТ методами микроскопическими, культуральными на жидких и плотных питательных средах не менее чем двукратно, а также МГМ.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: везикобронхиальным дыханием, могут выслушиваться немногочисленные мелкопузырчатые хрипы

• везикобронхиальным дыханием, могут выслушиваться немногочисленные мелкопузырчатые хрипы

  Над зоной поражения обнаруживают укороченный легочный звук, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные мелкопузырчатые хрипы
  
  Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 11, 135 с.
  
  (1)

Правильный ответ: МЛУ

• МЛУ

  При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам (режим МЛУ ТБ)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1 раз в месяц

• 1 раз в месяц

  Для выявления МБТ включать микроскопический метод обнаружения микобактерий – не менее двух исследований. Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц
  
  Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц, в фазу продолжения – не реже одного раза в два месяца
  
  Туберкулез у взрослых. 2022. Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: круглосуточном стационаре

• круглосуточном стационаре

  Показанием для госпитализации пациента с туберкулезом в круглосуточный стационар являются:
  
  - выявление бактериовыделения, определяемого любым микробиологическим методом, независимо от наличия или отсутствия других, наличие осложнений туберкулеза (легочно-сердечная недостаточность, легочное кровохарканье и кровотечение, свищи в бронхах, спонтанный пневмоторакс и др.) независимо от бактериовыделения;
  
  - среднетяжелое и тяжелое течение туберкулеза независимо от бактериовыделения;
  
  - наличие сопутствующих заболеваний среднетяжелого или тяжелого течения, наличие одного и более отягощающих эпидемических факторов (проживание в коммунальной квартире, общежитии, в квартире с детьми 0-17 лет, беременными и др.)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 6

• 6

  При назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев;
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Km Lfx Z Trd PAS Pto

• Km Lfx Z Trd PAS Pto

  Больному назначен индивидуализированный МЛУ режим химиотерапии по результатам ТЛЧ: Km Lfx Z Trd PAS Pto до получения двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц, но не менее 8 месяцев
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: протионамида

• протионамида

  Сахарный диабет, требуется тесный контакт с эндокринологом и строгий контроль за компенсацией нарушений углеводного обмена. Нежелателен прием этионамида, протионамида, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората. При необходимости присутствия протионамида в режиме химиотерапии следует проводить более тщательный контроль уровня глюкозы крови, в т.ч. в 3:00 в связи с усилением гипогликемического эффекта антидиабетических препаратов, особенно в ночное время.
  
  Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022
  
  (1)