Фтизиатрия - кейс 355 — задача № 355
Пациентка М., 66 лет, пенсионер, инвалид 3 группы по общему заболеванию (СД, ХОБЛ, ревматоидный полиартрит, хр. пиелонефрит). Заболела после переохлаждения, лечилась амбулаторно по поводу пневмонии без эффекта, консультирована фтизиатром.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка М., 66 лет, пенсионер, инвалид 3 группы по общему заболеванию (СД, ХОБЛ, ревматоидный полиартрит, хр. пиелонефрит). Заболела после переохлаждения, лечилась амбулаторно по поводу пневмонии без эффекта, консультирована фтизиатром.
Жалобы
Одышка при небольшой физической нагрузке, кашель, с трудом откашливается небольшое количество слизистой мокроты, повышение температуры по вечерам до 38°С, потливость, общая слабость, снижение аппетита.
Анамнез заболевания
Последние полгода отмечает частые ОРВИ, длительно сохраняется кашель, одышка, несмотря на применение ингаляционных препаратов, назначенных пульмонологом по поводу имеющейся ХОБЛ. Лечится аккуратно, не нарушает режим и кратность приема препаратов. В течение последних 1,5 месяцев ощущает слабость, снижение аппетита, похудание, стала снижаться трудоспособность, требовался дополнительный отдых. Эти явления связывала с возрастными изменениями, не обращалась за медицинской помощью.
В связи с подъемом температуры до фебрильных цифр вызвала участкового терапевта, которая диагностировала пневмонию, назначила лечение. Так как пациентка отказалась от госпитализации, лечение проводилось амбулаторно. При обследовании в мокроте обнаружены КУМ{plus}{plus}. Консультант-фтизиатр направил пациента на госпитализацию в туберкулезную больницу.
Анамнез жизни
СД в течение 15 лет, ХОБЛ – 11 лет. Наблюдается длительно у кардиолога по поводу аневризмы межпредсердной перегородки, имеется недостаточность кровообращения 2Б 3ФК. Ревматоидный полиартрит последние 8 лет. Хронический пиелонефрит.
Инвалидность III гр.
Образование средне-специальное, работала бухгалтером.
Вдова, живет с семьей сына и внуками 5 и 10 лет в благоустроенной квартире.
Флюорографическое обследование проходит ежегодное.
Данных об эпидконтакте с больными туберкулезом нет.
Вредных привычек нет.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Гиперстеник. Повышенного питания. Кожа и слизистые оболочки бледные, акроцианоз умеренный. Тургор кожи снижен, п/к жировой слой развит избыточно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка симметрична, правая половина несколько отстает в акте дыхания. ЧДД 20 в 1 мин. Перкуторно – притупление легочного звука в межлопаточном пространстве справа, дыхание здесь ослабленное, немногочисленные влажные хрипы. Cor –тоны приглушены, ЧСС 100 в 1 мин., ритм нарушен. АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень по краю реберной дуги, безболезненная при пальпации. Область почек не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных обследований
Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
Люминесцентная микроскопия: в мокроте выявлены КУМ 1{plus}
Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК
Методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину и изониазиду.
Посев мокроты на жидкие и плотные питательные среды на МБТ
Сделан посев мокроты на твердые питательные среды - в работе
Определение ЛЧ МБТ к противотуберкулезным препаратам
Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Иммуноферментный анализ для определения титра антител к хламидиям и микоплазмам
Микоплазма IgA-сомнит., IgM-отр., +
IgG-отр., уреаплазма IgA, IgM, IgG-отр., +
Chlamidiaepneumoniae – IgA, IgM, IgG-отр.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенографическое обследование: обзорная рентгенограмма и линейные томограммы
{nbsp}
На представленной Ro-документации:
В верхней доле правого легкого определяется распространенный участок инфильтрации легочной ткани размерами 86,8ж36,0х85,2 мм, тесно прилежащий к главной междолевой борозде, структура неоднородна за счет полостей распада. Множественные очаги по периферии в легочной ткани. Слева в нижних отделах над диафрагмой множественные очаги сливного характера. Выраженные плевроапикальные наслоения с обеих сторон.
Мультиспиральная компьютерная томография
{nbsp}
В верхней доле правого легкого определяется распространенный участок консолидации легочной ткани размерами 86,8ж36,0х85,2 мм, тесно прилежащий к главной междолевой борозде, структура неоднородна за счет полостей распада. Множественные очаги по периферии в легочной ткани.
Слева в нижних отделах над диафрагмой множественные очаги сливного характера.
Трахея, главные и субсегментарные бронхи проходимы. Конфигурация и размеры средостения без особенностей. В полости перикарда жидкости не выявлено, жидкости в плевральных полостях не определяется. Выраженные плевроапикальные наслоения с обеих сторон.
Фибробронхоскопия
*Заключение:* катаральный эндобронхит.
БАЛ:1.Анализ на МБТ методом люм. микроскопии: КУМ 2{plus}.
* Методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину, изониазиду.
* Сделан посев на плотные питательные среды – в работе
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+) ЛУ (HR)
Дополнительная информация
Получен результат теста на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) микробактерий туберкулеза (МБТ) по результатам посева мокроты на жидкие питательные среды в системе _BACTEC_: определена устойчивость к изониазиду, рифампицину, сохранена чувствительность к офлоксацину. Определен спектр ЛЧ МБТ к препаратам второго ряда.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК; исследование мокроты на микробактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии; посев мокроты на жидкие и плотные питательные среды на микробактерии туберкулеза (МБТ); определение ЛЧ микробактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам
- исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Приложение В. Информация для пациентов
(1) - исследование мокроты на микробактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Приложение В. Информация для пациентов
(1) - посев мокроты на жидкие и плотные питательные среды на микробактерии туберкулеза (МБТ)
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, однако их существенным недостатком является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования. С.14.
(1) - определение ЛЧ микробактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам
Определение лекарственной чувствительности возбудителя на жидких или плотных питательных средах к препаратам основного и резервного ряда. При расхождении результатов для принятия клинических решений учитывается обнаружение лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду и/или рифампицину любым сертифицированным методом исследования
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел 2.3 лабораторная диагностика, стр. 14
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фибробронхоскопию; мультиспиральную компьютерную томографию; рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы
- фибробронхоскопию
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - мультиспиральную компьютерную томографию
Выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки. Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы
Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения, пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ ({plus}) ЛУ (HR)
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ ({plus}) ЛУ (HR)
Диагноз поставлен на основании длительного развития заболевания, интоксикационной симптоматики и грудных жалоб, наличие у пациентки ХОБЛ, сахарного диабета (группа медицинского риска по туберкулезу), выявление МБТ в мокроте и БАЛ, идентификация возбудителя туберкулеза методом ПЦР с определением устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства")
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: верифицированным
- верифицированным
Диагноз туберкулеза считается установленным, если у пациента имеются клинико-рентгенологические признаки заболевания, но отсутствует бактериовыделение и гистологическое подтверждение диагноза. Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.Диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: непосредственно после установления диагноза туберкулеза
- непосредственно после установления диагноза туберкулеза
Настоятельно рекомендуется начинать химиотерапию в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел 3.1 Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: теста на лекарственную чувствительность (ТЛЧ)
- теста на лекарственную чувствительность (ТЛЧ)
Выбор режима химиотерапии основывается на результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя молекулярно-генетическими и культуральными методами, переносимости лекарственных препаратов, наличия фоновых и сопутствующих заболеваний.
Определяется режим химиотерапии в соответствии с результатами о лекарственной чувствительности возбудителя или наличием риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя при их отсутствии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез мочеполовых органов. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез мочеполовых органов. 2016 г.
Раздел 3.1. Консервативное лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV стандартный
- IV стандартный
Назначается стандартный IV режим химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
В фазе интенсивной терапии всем пациентам рекомендуется шесть препаратов: капреомицин, левофлоксацин и моксифлоксацин или спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид, аминосалициловую кислоту в течение 8 месяцев
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Раздел 3. Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 90
- 90
Длительность фазы интенсивной фазы терапии при ограниченных процессах без бактериовыделения составляет не менее 90 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев). В фазе продолжения терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают четыре препарата с обязательным назначением левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, пиразинамида и двух других препаратов второго ряда. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз (не менее 12 месяцев).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Раздел 3. Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV индивидуализированного
- IV индивидуализированного
Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии назначают больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину и чувствительностью к офлоксацину при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел 3. Лечение. п. 3.1.2 Химиотерапия. С.18.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ежедневно
- ежедневно
В очагах туберкулеза с целью его ранней локализации и предупреждения распространения заболевания специалистами медицинских специализированных противотуберкулезных организаций (отделений, кабинетов) проводятся санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия:
-- проведение текущей дезинфекции в очаге проводится ежедневно
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). С. 496.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги.
Приказ 109 от 21 марта 2003 г О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.
Приказ 109 от 21 марта 2003 г О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.
Раздел S2.2. Очаги туберкулеза
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)