Фтизиатрия - кейс 354 — задача № 354

Правильные ответы: двукратное микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ); общеклинический анализ крови

• двукратное микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ)

  Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• общеклинический анализ крови

  Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения.
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
  
  (1)

Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

• обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Милиарный туберкулез легких, в фазе инфильтрации,МБТ (+). ЛУ к HR

• Милиарный туберкулез легких, в фазе инфильтрации,МБТ (+). ЛУ к HR

  Диагноз поставлен на основании:
  
  * контакта с родственником, больным туберкулезом с МЛУ;
  * клинических данных – острого начала заболевания, выраженных симптомов интоксикации - повышение температуры до 38,5°С, кашель со скудной мокротой слизистого характера, преимущественно по утрам, одышку в покое, ночные поты;
  * данных исследования мокроты методом - двукратного микроскопического исследования мокроты на наличие КУМ - КУМ обнаружены (1+) методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину и изониазиду;
  * рентгенологического исследования органов грудной клетки - в лёгких множественные мелкие (1-2 мм) очаговые тени, симметрично располагающиеся от верхушек до базальных отделов лёгких
  милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: люминесцентную микроскопию, молекулярно-генетический метод (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды

• люминесцентную микроскопию, молекулярно-генетический метод (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды

  Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
  
  (2)
  
  Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
  
  (3)

Правильный ответ: МЛУ

• МЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: проводится двукратно

• проводится двукратно

  Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), а также молекулярно-билогических исследований мокроты.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: левофлоксацин, циклосерин/теризидон, бедаквилин, линезолид, меропенем, пиразинамид

• левофлоксацин, циклосерин/теризидон, бедаквилин, линезолид, меропенем, пиразинамид

  Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов. Больному назначается один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон, а также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 9

• 9

  Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: двух последовательных отрицательных результатов посева на МБТ в один месяц

• двух последовательных отрицательных результатов посева на МБТ в один месяц

  Перевод пациента на фазу продолжения терапии проводить после контролируемого завершения приема фазы интенсивной терапии при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопических исследований диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике для повышения эффективности лечения.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.1 Химиотерапия
  
  (1)

Правильный ответ: 1000

• 1000

  Суточные дозы противотуберкулезных препаратов: канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин - назначаются в один прием, что создает высокий пик концентрации препаратов в сыворотке крови. Канамицин, амикацин – 1000 мг.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Приложение А3.2
  
  (1)
  
  Суточные дозы препаратов для взрослых - канамицина, амикацина – 1000 мг
  
  Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022.
  
  (1)

Правильный ответ: левофлоксацина/спарфлоксацина

• левофлоксацина/спарфлоксацина

  При использовании антибиотиков возможно развитие аллергических реакций, кандидоза, при применении фторхинолонов возможно развитие фотосенсибилизации.
  
  Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем / под ред. Самцова А. В. , Соколовского Е. В. - Москва : Литтерра, 2021.
  
  (1)
  
  Все хинолоны могут вызывать аллергические реакции, фотосенсибилизацию (чаще при приёме ломефлоксацина и спарфлоксацина, необходимо исключить пребывание на солнце и ультрафиолетовое облучение).
  
  Клиническая фармакология : национальное руководство / под ред. Ю. Б. Белоусова, В. Г. Кукеса, В. К. Лепахина, В. И. Петрова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014
  
  (1)

Правильный ответ: определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови 1 раз в месяц

• определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови 1 раз в месяц

  Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг: анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ) общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Для предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг: исследование уровня общего билирубина, активности АЛТ, АСТ в крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России.Туберкулез у детей, 2022
  
  (1)