Лечебное дело - кейс 440 — задача № 440
Больная 45 лет обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 45 лет обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому
Жалобы
на повышение температуры до 38º С, недомогание, слабость, ночную потливость, сухой кашель в течение последних 3-х недель
Анамнез заболевания
В течение 2 недель отмечает ухудшение в состоянии, с появления температуры до 37,2º С, небольшой болезненности в грудной клетке при дыхании, усиления кашля, недомогания, слабости, ухудшения аппетита.
Было заподозрено течение двусторонней пневмонии и амбулаторно назначено лечение антибиотиками в течение 10 дней, однако эффективности лечения не отмечалось, 3 дня назад появились изменения в мокроте с прожилками крови.
Анамнез жизни
* росла и развивалась нормально
* в детские годы имела контакт с больным туберкулезом отцом
* состояла на диспансерном учете по поводу контакта, прошла курс первичной химиопрофилактики в течение 3-х месяцев
* перенесенные заболевания: в возрасте 15 лет острый бронхит, в 38 лет тяжелое течение гриппа, который был расценен как неспецифическая пневмония, рентгенологическое исследование не проводилось
* в течение последующих лет, периодически отмечалось ухудшение в состоянии в виде повышения субфебрильной температуры, сухого кашля по утрам, снижение массы тела
* неоднократно получала лечение по поводу обострения бронхита
* вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
* проживает с ребенком 7 лет в однокомнатной квартире
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Вес -58 кг, рост - 165 см.
При перкуссии грудной клетки - справа ниже угла лопатки определяется участок укорочения перкуторного звука. В легких дыхание бронхиальное, больше в нижних отделах правого легкого, выслушиваются скудные влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены. ЧСС- 72 уд.в минуту, АД – 110/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается.
При проведении простой микроскопии мокроты обнаружены кислотоустойчивые микобактерии.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 21 мм, Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, диаскинтест – папула 10 мм.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель|Результат|Нормы | Эритроциты (RBC), | 4,27|м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (Hb), | 135,0|м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит |
| 36|м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель | 0,82|0,8-1,0 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), | 29|26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), |
| 34,6|32,0-37.0 | Тромбоциты (PLT), | 224,0|180-320 |
| Лейкоциты (WBC), | 10,4|4-9 | Лейкоцитарная формула |
| Нейтрофилы палочкоядерные, | 3|1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, |
| 48|47-72 | Эозинофилы, | 0,0|1-5 |
| Базофилы, | 0|0-1 | Лимфоциты, % |
| 14,1|19-37 | Моноциты, | 12|2-10 |
| СОЭ, | 25|м. 2-10ж. 2-15 |
Прямая микроскопия мазка мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)
Исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)
Биохимический анализ крови
| Показатель|Результат|Нормы | Общий | 68|65-85 г/л |
| Альбумин|30|32 - 48 | Мочевина|4,5|2,5 - 6,4 | Креатинин|92,0|53 - 115 |
| Билирубин | 12,3|3,0 - 17,0 | Билирубин |
| 1,0|0,0 - 3,0 | АЛТ|38,0|15,0 - 61,0 | АСТ|16,0|15,0 - 37,0 |
| Щелочная | 98,0|50,0 - 136,0 | Глюкоза|5,2|3,89 – 5,83 |
Исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР в режиме реального времени
Методом ПЦР обнаружена ДНК микобактерий туберкулезного комплекса, чувствительные к HRFg
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
В нижней доле определяется участок затемнения легочной ткани, неоднородной структуры с нечеткими контурами, с просветлением в центре инфильтрата. В прилежащих отделах легочной ткани на фоне усиленного рисунка мелкие очаги с нечеткими контурами, видна «дорожка» к корню легкого. Тень правого корня подтянута вверх, уплотнена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ +, кровохарканье
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР в режиме реального времени; клинический анализ крови; прямая микроскопия мазка мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)
- исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР в режиме реального времени
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда - изониазиду{asterisk}{asterisk} и рифампицину{asterisk}{asterisk} или, как минимум, к рифампицину**
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г
(1) - клинический анализ крови
Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1) - прямая микроскопия мазка мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмокониозы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, его распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительную
- положительную
Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении** (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфильтративный туберкулез легких
- инфильтративный туберкулез легких
Облаковидный инфильтрат на рентгенограмме выглядит как неравномерное затемнение, ограниченное пределами одного или нескольких сегментов и не имеющее чётких границ. Для облаковидного инфильтрата характерно наличие в зоне поражения нескольких небольших полостей распада, ограниченных воспалительно-уплотнённой лёгочной тканью.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ +, кровохарканье
- Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ +, кровохарканье
Диагноз поставлен на основании: жалоб – повышение температуры до 37,2 С, в течение 2-х недель, небольшой болезненности в грудной клетке при дыхании, усиления кашля, недомогания, слабости, ухудшения аппетита, появления в мокроте прожилок крови; анамнеза - в детские годы имела контакт с больным туберкулезом отцом, состояла на диспансерном учете по поводу контакта, прошла курс первичной химиопрофилактики в течение 3-х месяцев;
В результатах микроскопии мокроты по Цилю - Нильсену - ( КУМ обнаружены), методом ПЦР обнаружена ДНК микобактерий туберкулезного комплекса, чувствительные к HRFg;
В данных иммунодиагностики туберкулеза - Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 21 мм ( гиперергическая), кожная проба с АТР (Диаскинтест ) - папула 10 мм ( положительная);
Данных рентгенологической и КТ- диагностики органов грудной клетки - в нижней доле определяется участок затемнения легочной ткани, неоднородной структуры с нечеткими контурами, с просветлением в центре инфильтрата. В прилежащих отделах легочной ткани на фоне усиленного рисунка мелкие очаги с нечеткими контурами, видна «дорожка» к корню легкого. Тень правого корня подтянута вверх, уплотнена.
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани.
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровохарканье
- кровохарканье
Кровохарканье - это наличие прожилок алой крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: долевого затемнения
- долевого затемнения
Ограниченное затемнение при долевых поражениях (средостение смещено в ту или иную сторону в зависимости от характера изменений): туберкулезный инфильтрат
Илясова, Е. Б. Лучевая диагностика : учебное пособие / Е. Б. Илясова, М. Л. Чехонацкая, В. Н. Приезжева. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 432 с. - ISBN 978-5-9704-5877-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипами
- бронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипами
Над зоной поражения обнаруживают укороченние легочного звука, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные мелкопузырчатые хрипы. Над полостью распада бывают слышны непостоянные среднепузырчатые хрипы, которые часто появляются только на вдохе после покашливания больного.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первого ряда
- первого ряда
Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид, рифампицин, рифабутин, рифапентин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационаре (противотуберкулезного учреждения)
- стационаре (противотуберкулезного учреждения)
При выявлении у пациента туберкулеза, он ставится на учет в противотуберкулезной организации, и решением ВК определяется место лечения пациента. Лечение пациента с диагнозом «туберкулез» осуществляется: в круглосуточном противотуберкулезном стационаре
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неспецифической деструктивной пневмонией
- неспецифической деструктивной пневмонией
Инфильтративный туберкулез легких следует дифференцировать с неспецифической деструктивной пневмонией, периферическим раком легкого, инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Очаг I степени опасности - характеризуется проживанием в очаге детей и подростков, постоянным или периодическим бактериовыделением больного, имеющимися отягощающими факторами: плохими жилищными условиями, несоблюдением санитарно-гигиенических правил
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
(1)
Первую группу образуют очаги с наибольшей эпидемической опасностью. К ним относят места проживания больных туберкулезом легких с бактериовыделением. Усугубляют ситуацию наличие в семье детей и подростков, неудовлетворительные коммунально-бытовые условия, несоблюдение противоэпидемического режима
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)