Лечебное дело - кейс 439 — задача № 439
К врачу-терапевту участковому обратился больной 57 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К врачу-терапевту участковому обратился больной 57 лет.
Жалобы
на
* надсадный постоянный малопродуктивный кашель,
* скудное кровохарканье,
* одышку при быстрой ходьбе,
* слабость, прогрессирующее похудание.
Анамнез заболевания
* Имеет длительный стаж табакокурения, с 45 лет беспокоит хронический малопродуктивный кашель, с 50 лет присоединилась одышка с затруднённым выдохом при быстрой ходьбе, к врачу не обращался.
* В течение последних 6 месяцев отмечает значительное усиление кашля, который приобрёл надсадный характер, появились прогрессирующая слабость, похудание.
* 10 дней назад впервые заметил примесь небольшого количества крови в мокроте, с этого времени в утренние часы сохраняется откашливание кровянистой мокроты (1 чайная ложка). Обратился в районную поликлинику.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает водителем автобуса.
* Перенесённые заболевания, операции: аппендэктомия.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (20 сигарет в день).
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести, астенического телосложения, рост – 178 см, масса тела – 58 кг, индекс массы тела – 18,3 кг/м2, температура тела – 36,4°C. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Грудная клетка астенической формы, при перкуссии грудной клетки справа в I и II межреберьях определяется притупление лёгочного звука, при аускультации в зоне притупления – резкое ослабление дыхания. В остальных точках аускультации – жесткое дыхание, ЧДД – 18 в минуту, SaO2 – 96%. Тоны сердца ритмичные, пульс – 75 в минуту, АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края рёберной дуги.
Индекс одышки по шкале mMRC = 1.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,6 | м.{nbsp} 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 134 | м.{nbsp} 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 41 | м.{nbsp} 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,83 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,6 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 7,6 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 58 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 34 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 35 |
| м.{nbsp} 2-10 |
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат | Нормальные значения |
| Количество | 5 мл | 10-100 в сутки |
| Запах | нет | нет |
| Цвет | кровянистый | бесцветный |
| Характер | слизистый | слизистый |
| Примеси | нет | нет |
| Консистенция | вязкая | жидкая |
| Эпителий плоский | 4-5 в п/зр. | < 25 кл. |
| Эпителий альвеолярный | 2-3 в п/зр. | нет |
| Волокна | нет | нет |
| Лейкоциты | 4-5 в п/зр. | нет |
| Эритроциты | 30-35 в п/зр. | нет |
| Эозинофилы | нет | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены | нет |
| Прочая флора | нет | нет |
| Спирали Куршмана | нет | нет |
| Кристаллы Шарко – Лейдена | нет | нет |
| Клетки с признаками атипии | обнаружены | нет |
D-димер
D-димер (высокочувствительный метод) – 250 мкг/л (пороговое значение ≤ 500 мкг/л).
Бактериологическое исследование крови на стерильность
Роста микроорганизмов не обнаружено.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки выявляются признаки ателектаза верхней доли правого лёгкого – снижение пневматизации и уменьшение её объёма.
Спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
| *Показатель* | *До пробы с бронхолитиком* | *После пробы с бронхолитиком* | *Должный/Фактич.* | *% от должных значений* | *Фактич.* |
| *% от должных значений* | *% изменений* | *ФЖЕЛ, л* | 4,6/3,5 | 76 | 3,6 |
| 78 | *ОФВ1, л/с* | 3,5/1,86 | 53 | 1,90 | |
| 54 | 2 | *ОФВ1/ФЖЕЛ, %* | 53 | ||
| 53 |
Электрокардиография
Ритм синусовый, ЧСС — 75 уд. в мин. +
Вольтаж нормальный. PQ-0,16. QRS – 0,08. QRS не деформирован. +
Зубцы: PI {plus} , PII {plus}, PIII {plus} ; ТI {plus} , ТII {plus}, ТIII {plus}. +
QRST – 0,38. Экстрасистол не выявлено. +
Нормальное положение электрической оси сердца.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Центральный рак верхней доли правого лёгкого
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; D-димер; общий анализ мокроты
- клинический анализ крови
Для постановки диагноза необходимо исследование клинического анализа крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021
(1) - D-димер
Для постановки диагноза необходимо исследование D-димера для оценки клинической вероятности тромбоэмболии лёгочной артерии, учитывая кровохарканье и одышку.
Интенсивная терапия. Т. 1 : национальное руководство / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1136 с. - ISBN 978-5-9704-5017-8
(1) - общий анализ мокроты
Для постановки диагноза необходимо исследование общего анализа мокроты для оценки характера, клеточного состава.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции; рентгенография органов грудной клетки; электрокардиография
- спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
Для постановки диагноза необходимо проведение спирометрии с тестом обратимости бронхиальной обструкции для оценки вентиляционной функции лёгких в связи с одышкой.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Для постановки диагноза необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки для исключения специфического поражения лёгких (онкопатология) в связи с клинической симптоматикой.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021
(1) - электрокардиография
Для постановки диагноза необходимо проведение электрокардиографии для исключения патологии сердечно-сосудистой системы.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Центральный рак верхней доли правого лёгкого
- Центральный рак верхней доли правого лёгкого
Критериями предполагаемого диагноза являются:
* интенсивный надсадный кашель,
* кровохарканье,
* слабость, похудание,
* рентгенологические признаки ателектаза верхней доли правого лёгкого.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническая обструктивная болезнь лёгких, средняя степень тяжести (GOLD 2), группа A (mMRC 1, редкие обострения).
- хроническая обструктивная болезнь лёгких, средняя степень тяжести (GOLD 2), группа A (mMRC 1, редкие обострения).
Критериями диагноза являются:
* хронический кашель и одышка при физической нагрузке,
* наличие фактора риска ХОБЛ: длительный стаж курения,
* снижение постбронходилятационных значений ОФВ1/ФЖЕЛ до 53% и ОФВ1 до 54%, что соответствует степени тяжести 2 (GOLD),
* индекс одышки по шкале mMRC = 1, низкая частота обострений за предшествующий год.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерную томографию органов грудной клетки
- компьютерную томографию органов грудной клетки
Показано для выявления опухолевого процесса с морфологическим подтверждением и исключения метастазов
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительно действующие антихолинергические препараты
- длительно действующие антихолинергические препараты
Учитывая невыраженные симптомы (mMRC<2), показано назначение длительно действующих антихолинергических препаратов.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коротко действующие бронходилятаторы
- коротко действующие бронходилятаторы
Для устранения симптомов в режиме «по требованию» следует назначить коротко действующий бронходилататор.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа
- гриппа
Пациенту показано проведение вакцинации против гриппа, пневмококковой инфекции.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лёгочной реабилитации
- лёгочной реабилитации
В качестве нефармакологических методов лечения больному следует рекомендовать прекращение курения, лёгочную реабилитацию.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CAT
- CAT
CAT (COPD Assessment Test) опросник. Назначение: оценка влияния ХОБЛ на связанное со здоровьем качество жизни пациента
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Кратность ежегодного посещения врача-терапевта в рамках диспансерного наблюдения по сопутствующему заболеванию составляет 2 раза.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Кратность ежегодного посещения врача-пульмонолога в рамках диспансерного наблюдения по сопутствующему заболеванию составляет 2 раза.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)