Анестезиология-реаниматология - кейс 83 — задача № 83

Правильный ответ: гиповолемический шок на фоне массивной кровопотери

• гиповолемический шок на фоне массивной кровопотери

  Признаками шока являются:
  
  * бледные, прохладные кожные покровы:
  
  * замедление заполнения бледного пятна (более 3 с);
  
  * энцефалопатия – угнетение уровня сознания до поверхностного оглушения;
  
  * олигурия <0,5 мл/к/ч;
  
  * гипотензия, тахикардия, тахипноэ;
  
  * нарастание уровня лактата крови до 2.4 ммоль/л
  
  Гиповолемический шок развивается в результате первичного снижения ОЦК, чаще в результате кровотечения (геморрагический шок) реже при ожогах, острой кишечной непроходимости, диарее и прочих состояниях, ведущих к значимой потере жидкости (около 16% всех случаев шока).
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Т. II. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1072 с. - ISBN 978-5-9704-5018-5
  
  (1)

Правильный ответ: декомпенсированного метаболического ацидоза

• декомпенсированного метаболического ацидоза

  Характерными признаками декомпенсированного метаболического ацидоза являются низкое pH с отрицательной величиной буферных оснований (BE) при нормальном уровне парциального давления СО2 (рСО2) и практически одинаковой низкой концентрации актуального (AB) и стандартного бикарбоната (SB).
  
  Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1.
  
  (1)

Правильный ответ: ПТВ, АЧТВ, фибриноген

• ПТВ, АЧТВ, фибриноген

  Рутинная практика для обнаружения коагулопатии включает ранние и повторные определения ПТВ, АЧТВ, фибриногена и количества тромбоцитов и/или метод тромбоэластографии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: * непрямой массаж сердца с частотой компрессий 100-120/мин

* обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ с частотой вдохов 10/мин

* выполнить как можно быстрее дефибрилляцию разрядом 150-360 Дж (бифазный дефибриллятор)

• * непрямой массаж сердца с частотой компрессий 100-120/мин
  
  * обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ с частотой вдохов 10/мин
  
  * выполнить как можно быстрее дефибрилляцию разрядом 150-360 Дж (бифазный дефибриллятор)

  Алгоритм расширенных реанимационных мероприятий.
  
  Алгоритм действий в случае определения ритма, подлежащего дефибрилляции (ФЖ или тахикардия с широкими комплексами) следующий.
  
  * Начать СЛР в соотношении 30:2. При наличии кардиомонитора — подключить его к пациенту.
  
  * Если остановка кровообращения произошла в ситуации, когда пациент подключен к монитору, но рядом нет дефибриллятора, то реанимационные мероприятия можно начать с нанесения одного прекардиального удара — нанести отрывистый удар по нижней части грудины с высоты 20 см локтевым краем плотно сжатого кулака. Других показаний к применению прекардиального удара не существует!
  
  * Как только появится дефибриллятор, наложить электроды на грудь пациента. Начать анализ ритма сердца. Во время анализ, ритма прекратить компрессии грудной клетки.
  
  * Разряд № 1. Если по данным мониторинга подтверждается наличие ФЖ или тахикардии с широкими комплексами, нанести один разряд (360 Дж - при монофазном импульсе.150-200 ДЖ при бифазном), минимизируя паузы между прекращением компрессий грудной клетки и нанесением разряда.
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильный ответ: стерофундина изотонического (Na{plus} 145,0 ммоль/л; К{plus} 4,0 ммоль/л; Ca2{plus} 2,5 ммоль/л; Mg2+ 1,0 ммоль/л; Cl- 127,0 ммоль/л; ацетат 24,0 ммоль/л; малат 5,0 ммоль/л; осмолярность 304 ммоль/л)

• стерофундина изотонического (Na{plus} 145,0 ммоль/л; К{plus} 4,0 ммоль/л; Ca2{plus} 2,5 ммоль/л; Mg2+ 1,0 ммоль/л; Cl- 127,0 ммоль/л; ацетат 24,0 ммоль/л; малат 5,0 ммоль/л; осмолярность 304 ммоль/л)

  Рекомендуется начинать инфузионную терапию с использования сбалансированных кристаллоидных растворов (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А).
  
  Необходимо избегать чрезмерного использования 0,9% раствора NaCl.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере, 2018
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: * трансфузия СЗП в соотношении с эритроцитами (эритроцитная взвесь) 1: 2;

* трансфузия эритроцитной взвеси, для поддержания целевого уровня гемоглобина – 70-90 г/л;

* тансфузия тромбоцитов, для поддержания целевого уровня >50×109/л

• * трансфузия СЗП в соотношении с эритроцитами (эритроцитная взвесь) 1: 2;
  
  * трансфузия эритроцитной взвеси, для поддержания целевого уровня гемоглобина – 70-90 г/л;
  
  * тансфузия тромбоцитов, для поддержания целевого уровня >50×109/л

  Рекомендуется поддерживать целевой уровень гемоглобина - 70-90 г/л (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
  
  В начальном лечении больных с массивной кровопотерей рекомендуется рассмотреть трансфузию СЗП в соотношении с эритроцитами 1: 2 (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В).
  
  Рекомендуется введение СЗП для поддержания уровня ПТВ и АЧТВ не выше 1,5 –го увеличения от нормального диапазона на фоне кровотечения (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере, 2018
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: транексамовой кислоты 1 г в/в, с последующим в/в введением 1 г в течение 8 часов

• транексамовой кислоты 1 г в/в, с последующим в/в введением 1 г в течение 8 часов

  Целесообразно как можно раньше применять транексамовую кислоту у пациентов с травматическим кровотечением или при риске тяжелого кровотечения в нагрузочной дозе 1 г, которую вливают в течение 10 минут, с последующим внутривенным введением 1 г в течение 8 часов (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: кетамин

• кетамин

  У пациентов с низким и выраженной гиповолемией кетамин зачастую становится препаратом выбора.
  
  Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины, пропофол).
  
  Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: терлипрессин (Реместип) 1,0 мг (1000 мкг) с интервалом 4–6 ч

• терлипрессин (Реместип) 1,0 мг (1000 мкг) с интервалом 4–6 ч

  При подозрении на кровотечение из ВРВ должны быть назначены вазоактивные препараты как можно раньше, препаратом выбора является терлипрессин (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А) [68].
  
  Терлипрессин уменьшает артериальный приток в портальную систему, снижая портальное давление на 30-40%. По данным проведенных исследований, из всех вазоактивных препаратов, терлипрессин является препаратом выбора для лечения острого кровотечения, из ВРВ, его назначение приводит к снижению на 34 % риска смертельного исхода.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: лактулозу (Порталак, Дюфалак)

• лактулозу (Порталак, Дюфалак)

  Для лечения ПЭ рекомендуется использовать препараты, уменьшающие образование аммиака в кишечнике (лактулоза 30,0-120,0 г/сутки); антибиотики (рифаксимин 1200 мг/сутки или ципрофлоксицин 500 мг/сутки) в течение 5-7 дней, препараты, усиливающие обезвреживание аммиака в печени (L-орнитин-L-аспартат (Гепа-мерц) при отсутствии почечной дисфункции) (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: кеторолак

• кеторолак

  Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) противопоказаны пациентам с асцитом из-за высокого риска развития дальнейшей задержки натрия, гипонатриемии и почечной недостаточности.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: цисатракурий (нимбекс)

• цисатракурий (нимбекс)

  Более безопасно могут применяться миорелаксанты с орган-независимыми путями элиминации – атракуриум (неспецифический гидролиз) и цисатракуриум (хофмановская элиминация). Период полувыведения и длительность действия данных препаратов не меняется при наличии патологии печени. Тем не менее, в процессе их метаболизма образуется побочный продукт – лауданозин, который элиминируется печенью. У больных с печеночной недостаточностью он может кумулировать, что несет в себе потенциальный нейротоксический эффект, который, однако, не был подтвержден клинически.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени, 2018
  
  (1)