Анестезиология-реаниматология - кейс 84 — задача № 84
Пациентка 54 лет, страдающая бронхиальной астмой, доставлена бригадой СМП с не купируемой одышкой, в состоянии оглушения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 54 лет, страдающая бронхиальной астмой, доставлена бригадой СМП с не купируемой одышкой, в состоянии оглушения.
Жалобы
на
* нарастающую в течение последних 30 минут одышку, не купируемую Беродуалом;
* головокружения;
* чувство тревоги и страха;
* тошноту;
* шум в ушах.
Анамнез заболевания
Заболела остро во время застолья, когда появились одышка, головокружение, чувство страха, тревоги.
Страдает бронхиальной астмой аллергического генеза, в течение 20 лет. В качестве постоянной терапии получает ежедневные ингаляции Спиривой 2 раза в день.
Ингаляция 2 доз Беродуала, при данном приступе, не оказала эффекта.
В связи с нарастанием симптоматики заболевания, пациентка была доставлена в стационар бригадой СМП.
Анамнез жизни
Прием алкоголя, наркотических средств, курение отрицает.
Гепатит, ВИЧ, туберкулез и венерические заболевания отрицает.
Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит.
Поливалентная аллергия: укусы пчел, йод, пенициллины, пыльцу растений, шоколад, другие продукты питания.
Аллергический ринит в весенне-летний сезон.
Варикозная болезнь вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 0 ст.
Семейный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Положение активное.
Умеренное оглушение – 13 баллов по шкале ком Глазго.
Нормостенический тип телосложения. Вес 70 кг, рост 165 см. ИМТ = 25,7 кг/м2
Кожные покровы бледные, холодные, чистые, влажные. Температура тела 36,7°С
Дыхание самостоятельное, инсуффляция 100% кислорода через назальные канюли, ЧДД 28/мин, SpO2 = 92%. Аускультативно дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких.
Гемодинамика стабильная, АД 85/50 мм. рт.ст. ЧСС 100 уд/мин. На мониторе ЭКГ: синусовая тахикардия.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез в норме.
Результаты обследования
Коагулограмма
Протромбиновое время = 10 сек
МНО = 1,1
АЧТВ = 31 сек
Фибриноген = 3 мг/мл
Компьютерная томография с контрастированием
*Заключение:* КТ-признаки сниженной пневматизации обоих легких, вероятно за счет бронхоспастического компонента, ателектазирование нижних долей левого легкого.
Эхокардиография
Полости сердца незначительно расширены в правых отделах. Нарушений локальной сократимости миокарда не выявлено. Диастолическая функция миокарда ЛЖ не нарушена. МР – 0 ст., Тр – 1 ст. Жидкости в полости перикарда не выявлено.
Анализ крови на D-димер
400 мкг/л
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Анафилаксия на фоне бронхиальной астмы
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анафилактическую реакцию
- анафилактическую реакцию
Дифференциальный диагноз анафилактической реакции:
-- другие виды шока (кардиогенный, септический и пр.);
-- другие острые состояния, сопровождающиеся артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания: острая сердечно -сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, синкопальные состояния, ТЭЛА, эпилепсия, солнечный и тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация и др.;
-- вазовагальные реакции;
-- психогенные реакции (истерия, панические атаки).
Клинические рекомендации по реанимации и интенсивной терапии анафилактического шока. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. Общероссийская общественная организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2015 г. Раздел 3.2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ крови на D-димер; компьютерную томографию с контрастированием; эхокардиографию; коагулограмму
- анализ крови на D-димер
Лабораторная диагностика ТЭЛА, наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты: определение D-димера плазмы, развернутая коагулограмма.
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при тромбоэмболии легочной артерии. Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи». 2014 г. Раздел 5.2.
http://www.minzdravrb.ru/minzdrav/docs/smp/tela.doc - компьютерную томографию с контрастированием
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием легочных артерий является одним из ключевых методов лучевой диагностики ТЭЛА.
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при тромбоэмболии легочной артерии. Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи». 2014 г. Раздел 5.2.
http://www.minzdravrb.ru/minzdrav/docs/smp/tela.doc - эхокардиографию
Инструментальная диагностика включает в себя следующие методики: рентгенографию грудной клетки, эхокардиографию.
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при тромбоэмболии легочной артерии. Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи». 2014 г. Раздел 5.2.
http://www.minzdravrb.ru/minzdrav/docs/smp/tela.doc - коагулограмму
Лабораторная диагностика ТЭЛА, наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты: определение D-димера плазмы, развернутая коагулограмма.
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при тромбоэмболии легочной артерии. Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи». 2014 г. Раздел 5.2.
http://www.minzdravrb.ru/minzdrav/docs/smp/tela.doc
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анафилаксия на фоне бронхиальной астмы
- анафилаксия на фоне бронхиальной астмы
Как правило, диагноз анафилаксии устанавливается на основании клинической картины заболевания и обстоятельств, при которых возникла реакция.
Клинические рекомендации по реанимации и интенсивной терапии анафилактического шока. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. Общероссийская общественная организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2015 г. Раздел 3.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эпинефрина 50 мкг
- эпинефрина 50 мкг
Эпинефрин (адреналин) – препарат первой линии, препарат выбора для лечения анафилаксии.
Клинические рекомендации по реанимации и интенсивной терапии анафилактического шока. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. Общероссийская общественная организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2015 г. Раздел 4.4
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1500 мл 0,9 % р-ра NaCl
- 1500 мл 0,9 % р-ра NaCl
Для инфузионной нагрузки применяют: подогретый (по возможности) 0,9% натрия хлорид или другой сбалансированный кристаллоидный раствор (500 – 1000 мл для пациента с нормотензией и 1000–2000 мл для пациента с артериальной гипотензией); при наличии в анамнезе сердечной недостаточности – не более 250 мл за 5–10 мин.
Клинические рекомендации по реанимации и интенсивной терапии анафилактического шока. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. Общероссийская общественная организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2015 г. Раздел 4.4
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сальбутамола
- сальбутамола
Ингаляционные β2-агонисты являются наиболее эффективными препаратами терапии обострения БА за счет быстроты и выраженности бронхорасширяющего эффекта.
Всем пациентам с тяжелым обострением БА в качестве препаратов первой линии рекомендуется использовать ингаляционных КДБА или комбинацию КДБА и ипратропия бромида
Бронхиальная астма. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неинвазивную ИВЛ
- неинвазивную ИВЛ
Проведение неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) рекомендуется больным с обострением БА при наличии тяжелой одышки, гиперкапнии, клинических признаков повышенной работы дыхательной мускулатуры, но без признаков утомления мышц и без нарушения уровня сознания (оглушение или кома).
Бронхиальная астма. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутривенно
- внутривенно
Пациентам с тяжелым обострением БА рекомендуется назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки сроком на 5-7 дней.
Бронхиальная астма. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
У пациентов с тяжелым обострением БА, неспособных принимать препараты per os вследствие выраженной одышки или проведения респираторной поддержки, рекомендуется парентеральное введение ГКС.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: интубация трахеи, ИВЛ
- интубация трахеи, ИВЛ
ИВЛ рекомендуется при обострении БА в случае общего утомления, «истощения» больного; утомления дыхательных мышц, так как в данной ситуации существует высокий риск быстрого и неожиданного развития остановки дыхания.
Бронхиальная астма. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6-8
- 6-8
В процессе проведения респираторной поддержки следует использовать следующие основные положения. 1. Дыхательный объем (ДО, Vt)— не более 6–8 мл/кг идеальной массы тела («протективная» ИВЛ).
Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение / Под ред. акад. РАН Б.Р. Гельфанда. — 4-е изд., доп. и перераб.— Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2017. — С.154.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ramsey
- Ramsey
Для оценки степени седации используется шкала M.A. Ramsey (1974).
Анестезиология и интенсивная терапия: Практическое руководство / под ред. чл.-корр. РАМН проф. Б.Р. Гельфанда. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: Литтерра, 2010. – 640 стр. с. 253
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в случае развития пневмонии
- в случае развития пневмонии
Антибиотики при обострении бронхиальной астмы показаны только в случаях бактериальной инфекции – пневмонии, синусита.
Бронхиальная астма. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)