Онкология - кейс 125 — задача № 125

Правильные ответы: компьютерную томографию органов грудной полости; магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с в/в контрастированием

• компьютерную томографию органов грудной полости

  Перед началом лечения всем пациентам рекомендуется выполнить КТ органов грудной полости для определения распространенности опухолевого процесса.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
  
  (1)

• магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с в/в контрастированием

  При выявлении при УЗИ опухолевой патологии рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и компьютерную томографию органов малого таза у женщин/у мужчин с контрастированием и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией. МРТ обладает преимуществом над КТ в оценке внутрипеченочной распространенности холангиокарциномы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: биопсию опухолевого материала с последующим гистологическим исследованием

• биопсию опухолевого материала с последующим гистологическим исследованием

  До начала лечения всем больным - кандидатам на проведение не хирургических методов терапии рекомендовано морфологическое подтверждение диагноза с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов. В случаях технических сложностей и рисков осложнений, связанных со взятием биопсийного материала возможно цитологическое подтверждение диагноза. Биопсия может выполняться чрескожным доступом под УЗИ или РКТ при нодулярной форме роста опухоли, в остальных случаях применяется внутрипротоковая биопсия (антеградным либо ретроградным доступом в зависимости от метода ранее примененной билиарной декомпрессии или в ходе ее осуществления) под рентгенологическим и/или видеохолангиоскопическим контролем.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: T1bN1M0

• T1bN1M0

  T1b – солитарная опухоль >5 см без инвазии сосудов.
  
  N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
  
  М0 – нет признаков отдаленных метастазов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: описторхоз

• описторхоз

  Заболевания, предшествующие развитию ХЦР: склерозирующий аутоиммунный холангит, хронический холангит инфекционной природы, болезнь _Caroli_, хроническая гельминтная инвазия (_Оpisthorchis viverrini, Сlonorchis sinensis и Оpisthorchis felineus_). Желчнокаменная болезнь не связана с этиологией холангиокарциномы. Потенциальными факторами риска для развития холангиокарцином являются воспалительные заболевания кишечника, а также инфицированность гепатитами В или С, цирроз печени, сахарный диабет, ожирение, алкоголь, неалкогольная жировая болезнь печени и курение.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: резекции печени с регионарной лимфодиссекцией

• резекции печени с регионарной лимфодиссекцией

  При резектабельной внутрипеченочной холангиокарциноме у взрослых пациентов рекомендуется выполнение радикального вмешательства в объеме резекции печени в сочетании с регионарной лимфодиссекцией. Целью хирургического лечения является удаление опухолевого узла с достижением отрицательных краев резекции. В случае инвазии внепеченочных желчных протоков целесообразна их резекция с последующей реконструкцией.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: капецитабин

• капецитабин

  Рекомендуется адъювантная химиотерапия рака билиарного тракта пациентам после радикального хирургического лечения вне зависимости от поражения лимфатических узлов и степени дифференцировки опухоли.
  
  После радикального хирургического лечения рекомендовано проведение монотерапии капецитабином (8 курсов) вне зависимости от поражения лимфатических узлов и степени дифференцировки опухоли.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гемцитабин + цисплатин

• гемцитабин + цисплатин

  При диссеминированном раке билиарного тракта (стадия IVb, M1) у взрослых и удовлетворительном общем состоянии пациента рекомендуется рассмотреть лечение системной химиотерапией гемцитабином в сочетании с производными препаратов платины +/- иммунотерапия.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: FOLFOX

• FOLFOX

  Рекомендовано проведение химиотерапии второй линии диссеминированного рака билиарного тракта, при удовлетворительном состоянии пациента старше 18 лет с использованием режима лечения, учитывающего эффективность 1-й линии, с целью контроля симптомов заболевания и увеличения продолжительности жизни. Исследование ABC-06 подтвердило умеренное увеличение ОВ химиотерапии (FOLFOX) в сравнении с тактикой активной симптоматической терапии (ОР 0.69). Рандомизированное исследование II фазы, сравнивающее mFOLFOX и mFOLFIRI у пациентов с местно-распространенным или метастатическим билиарным раком, ранее получавшими лечение гемцитабин + цисплатин продемонстрировали одинаковую эффективность между двумя схемами. Медиана ОВ и ВБП составила 6,3 месяца (95% ДИ = 4,4–8,2)) и 2,8 мес (95% ДИ = 2,3–3,3 мес) соответственно в группе mFOLFOX и 5,7 месяцев (95% ДИ = 4,7–6,7, р = 0,677) и 2,1 месяцев (95% ДИ = 1,1–3,1 месяца, р = 0,974) в группе mFOLIFIRI, соответственно. ЧОО 5,9% и 4,0% (р = 0,663) был достигнут в группах mFOLFOX и mFOLFIRI, соответственно, и частота контроля заболевания составила 66,7% и 64,0% (р = 0,778) соответственно.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: HER-2, MSI

• HER-2, MSI

  Молекулярно-направленная терапия нерезектабельного билиарного рака может быть рекомендована при выявлении таргетируемых молекулярных альтераций в опухоли для лечения рефрактерного к стандартной химиотерапии распространенного опухолевого процесса, объективном статусе пациента ECOG не хуже 2 и компенсированной функции печени. Молекулярные альтерации HER2/neu (ERBB2 – гиперэкспрессия/амплификация), мутации BRAFV600E, микросателлитная нестабильность MSI-H/dMMR, мутационная нагрузка (TMB) транслокации гена FGFR2, генов ALK, NTRK, RET определяются доступным валидированным тестом.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: чрескожной чреспеченочной холангистомии

• чрескожной чреспеченочной холангистомии

  При наличии явлений механической желтухи рекомендуется провести предоперационную декомпрессию желчевыводящих путей (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, эндоскопическое назобилиарное дренирование, ретроградное стентирование) с целью купирования механической желтухи. В клинической практике рекомендуется выбирать вид дренирования, исходя из уровня блока желчных протоков, цели дренирования (для последующего хирургического или паллиативного лечения), технологических возможностей клиники и опыта персонала.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: выполнение повторной операции

• выполнение повторной операции

  При раке желчного пузыря с инвазией мышечной оболочки (стадия I, T1в-2N0M0) в случае выявления после холецистэктомии по поводу холецистита для улучшения отдаленных результатов лечения рекомендуется выполнение в ближайший срок повторной операции в объеме резекции печени (ложе желчного пузыря) в сочетании с лимфодиссекцией и резекцией культи пузырного протока после исключения признаков нерезектабельности по данным методов обследования.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: вемурафениб 960 мг внутрь 2 раза в день ежедневно + кобиметиниб 60 мг в сутки 21 день приема, 7 дней перерыв

• вемурафениб 960 мг внутрь 2 раза в день ежедневно + кобиметиниб 60 мг в сутки 21 день приема, 7 дней перерыв

  Мутация BRAF выявляется < 5% случаев ХК. В исследовании ROAR комбинация дабрафениба ( Ингибиторы серин-треонинкиназы B-Raf (BRAF)) и траметиниба (Ингибиторы митоген-активированной протеинкиназы (MEK)) позволяла достичь объективный эффект у 51% пациентов при медиане ВБП 9 мес и ОВ 14 мес у ранее предлеченых больных с мутацией BRAFV600E, что предполагает высокую вероятность достижения клинической пользы в отсутствие других опций. В исследовании TAPUR комбинация вемурафениба (Ингибиторы серин-треонинкиназы B-Raf (BRAF)) и кобиметиниба (Ингибиторы митоген-активированной протеинкиназы (MEK)) позволяла достичь объективный эффект у 57% пациентов при медиане ВБП 5,8 мес и ОВ 15,2 мес у ранее предлеченых больных с мутацией BRAFV600E, что предполагает высокую вероятность достижения клинической пользы в отсутствие других опций.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
  
  (1)