Детская кардиология - кейс 52 — задача № 52
Девочка в возрасте 12 лет госпитализирована в детскую многопрофильную больницу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девочка в возрасте 12 лет госпитализирована в детскую многопрофильную больницу.
Жалобы
На боли в области сердца, повышенную утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, возникновение одышки при подъёме на 2 этаж. Эпизоды сердцебиения и перебоев в работе сердца не ощущает, однократно синкопальное состояние в возрасте 9 лет при заборе крови.
Анамнез заболевания
Две недели назад девочка перенесла инфекционное заболевание с повышением температуры до 40˚С в течение 5 дней, лимфоаденопатией. В течение последних 2-х дней появились боли в области сердца, вялость, стала хуже переносить физическую нагрузку, снизился аппетит.
Обратилась к участковому педиатру, направлена на обследование в стационар.
По данным ЭХОКГ и ЭКГ, выполненных ранее в декретированные сроки, патологии выявлено не было.
В приемном покое был выполнен клинический анализ крови, в котором отмечался относительный лимфоцитоз 64%, в остальном без патологии
В биохимическом анализе крови уровень электролитов, показателей азотного обмена, билирубина, глюкозы в норме. Отмечается повышение уровня СРб до 10,8 мг/л, АЛТ до 50 Ед/л, АСТ до 68 Ед/л, ГГТ до 42 Ед/л
Анамнез жизни
* Ребенок от 2 беременности, протекавшей без патологии.
* Роды 1, срочные.
* При рождении масса тела 3100 г, длина тела 51 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.
* Профилактические прививки по национальному календарю.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Травмы, операции отрицает.
* «Детские» инфекции: ветряная оспа в возрасте 5 лет.
* Перенесенные состояния: ОРВИ 2-3 раза в год.
* Случаев внезапной сердечной смерти в молодом возрасте в семье не было.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 42 кг, рост 150 см. Кожные покровы бледные. Небные дужки не гиперемированы, небные миндалины не увеличены. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перкуторно расширение границ относительной сердечной тупости влево. ЧСС 88 уд/мин., АД 100/60 мм рт. ст. SpO2 98%. Пульсация на бедренных артериях удовлетворительная. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Физиологические отправления в норме.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследования уровня МВ-фракции креатинкиназы; исследование уровня тропонинов; определение уровня N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNР); вирусологические исследования крови методами ПЦР
- исследования уровня МВ-фракции креатинкиназы
Рекомендуется проведение исследования уровня МВ-фракции креатинкиназы в крови (КФК-МВ), определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования в качестве дополнительных при диагностике миокардита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.
(1) - исследование уровня тропонинов
Рекомендуется проведение исследование уровня тропонинов I, T в крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.
(1) - определение уровня N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNР)
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на миокардит исследование уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.
(1) - вирусологические исследования крови методами ПЦР
Рекомендуется вирусологические исследования крови методами ПЦР (Определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в крови методом ПЦР, качественное определение; Определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР в крови, качественное исследование; определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) методом ПЦР в крови, качественное исследование; определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, качественное исследование; определение ДНК парвовируса B19 (Parvovirus B19) методом ПЦР в периферической крови, количественное исследование; определение ДНК вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование; определение ДНК аденовирусов (Adenovirus); определение ДНК вируса иммунодефицита человека методом ПЦР, качественное исследование; определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование; определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование в плазме крови (качественное и количественное исследование) при подозрении на наличие у пациента генерализованной вирусной инфекции с вовлечением миокарда в патологический процесс.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки; эхокардиография; электрокардиография в 12 отведениях
- рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки всем пациентам с подозрением на миокардит.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.
(1) - эхокардиография
Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) всем пациентам с подозрением на миокардит.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.
(1) - электрокардиография в 12 отведениях
Рекомендуется регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях и мониторирование электрокардиографических данных всем пациентам с подозрением на миокардит.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый миокардит
- Острый миокардит
Миокардит — это воспалительное поражение миокарда инфекционной, токсико-инфекционной, инфекционно-аллергической, аутоиммунной или токсической этиологии.
Миокардит может быть как самостоятельным патологическим процессом, так и сопутствовать инфекционным или системным заболеваниям, таким как дифтерия, корь, системные васкулиты, болезни соединительной ткани, инфекционный эндокардит и др.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.
(1)
Наличие миокардита рекомендуется предполагать в ситуациях у всех детей, независимо от возраста, у которых впервые появились симптомы сердечной недостаточности…
(2)
Пациенты предъявляют жалобы на слабость, усталость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку, кашель при перемене положения тела, а также необъяснимый обморок, ощущения «перебоев» в сердце, наличие острых гастроинтестинальных проявлений (тошнота, рвота, диарея), снижение аппетита
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вирусный
- вирусный
Наиболее частой причиной миокардита у детей является вирусная инфекция. В настоящее время этиология вирусных миокардитов значительно варьирует в зависимости от возраста, географического региона, популяции, а также имеет тенденцию меняться с течением времени.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.
(1)
Наиболее распространенными вирусами, связанными с развитием миокардита, являются:
* первично кардиотропные вирусы, которые могут быть элиминированы из сердца, в том числе аденовирусы и энтеровирусы (такие как Коксаки A и B, ECHO);
* васкулотропные вирусы, которые могут персистировать в организме на протяжении всей жизни (Парвовирус B19);
* лимфотропные вирусы, которые персистируют в организме на протяжении всей жизни, принадлежащие к семейству Herpesviridae (такие как вирус герпеса человека 6 (HHV6), вирус Эпштейна-Барра и Цитомегаловирус);
* вирусы, которые могут вызвать миокардит опосредованно, за счет активации иммунной системы, в том числе ВИЧ), вирус гепатита С, вирус гриппа A и В; вирусы из семейства Coronaviridae, в том числе MERS-CoV, SARS- CoV и SARS- CoV-2, которые имеют тропизм к ангиотензинпревращающему ферменту 2 и потенциально могут опосредованно вызвать прямое повреждение сердца. Увеличилась частота выявления двух и более вирусов.
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография сердца с использованием парамагнитного контрастного средства
- магнитно-резонансная томография сердца с использованием парамагнитного контрастного средства
Магнитно-резонансная томография сердца с использованием ПМКС является малоинвазивным информативным методом визуализации очагов воспаления в миокарде, повреждения и некроза кардиомиоцитов и оценки морфометрических параметров сердца, имеющим высокую чувствительность для диагностики миокардита у детей (82%).
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Lake Louise
- Lake Louise
В 2009 г. международным согласительным консенсусом (The International Consensus Group on CMR Diagnosis of Myocarditis) были утверждены и опубликованы критерии группы экспертов (Lake Louise Criteria - LLC), в которых были обозначены 3 главных МРТ-признака миокардиального воспаления.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полноценное рациональное питание
- полноценное рациональное питание
Рекомендуется полноценное рациональное питание.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендовано
- не рекомендовано
Не рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) для лечения миокардита, за исключением сочетания с перикардитом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1-2
- 1-2
При цитомегаловирусной этиологии может быть использовано одновременное и последовательное назначение Иммуноглобулина человека антицитомегаловирусного (АТХ: J06BB09) в разовой дозе 1-2 мл/кг каждые 48 часов, продолжительность курса в зависимости от клинической ситуации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ганцикловир
- Ганцикловир
При цитомегаловирусной этиологии – #Ганцикловир (АТХ J05AB06) 5-6 мг/кг внутривенно медленно в течение 1 часа каждые 12 часов 2 раза в сутки, продолжительность индукционного курса составляет 14–21 день, затем по возможности переходят на прием #Валганцикловира (АТХ J05AB14) внутрь 16 мг/кг (разовая доза) 2 раза в сутки, либо, в дальнейшем назначают поддерживающий курс #Ганцикловира (АТХ J05AB06) — 6мг/кг 5 раз в неделю или 5 мг/кг ежедневно. Продолжительность лечения определяют индивидуально. Возможен старт терапии с назначения #Валганцикловира (АТХ J05AB14). Препарат назначается энтерально в дозе 16 мг/кг (разовая доза) 2 раза в сутки курсом от 6 недель до 6 месяцев в зависимости от тяжести заболевания и развития побочных эффектов (контроль гемограммы: еженедельно первые 6 недель лечения, далее на 8 неделе и ежемесячно в течение курса терапии; контроль уровня трансаминаз ежемесячно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6 месяцев
- 6 месяцев
В сроки более 6 месяцев после реконвалесценции могут проводиться кардиопульмонологическое нагрузочное тестирование, субмаксимальные пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле по принятым в педиатрической практике протоколам, чаще PWC 170.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6-12 месяцев
- 6-12 месяцев
Прививки противопоказаны в течение 6 мес. - 1 года после перенесенного острого или подострого кардита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)