Детская кардиология - кейс 53 — задача № 53

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мальчик, 15 лет, поступил стационар в плановом порядке по направлению кардиолога поликлиники в связи с выявленными изменениями при проведении электрокардиографии во время диспансерного осмотра, для обследования, уточнения диагноза и выработки тактики дальнейшего ведения и лечения.

Жалобы

На повышенную утомляемость после умственных нагрузок, слабость после незначительных физических нагрузок (бег более 50 метров) в течение последнего полугодия.

Анамнез заболевания

В возрасте 13 лет на профосмотре в школе выявлен систолический шум сердца с эпицентром на верхушке и в точке Боткина-Эрба. По результатам ЭХО-КГ данных за врожденный порок сердца не получено. При проведении электрокардиографии на тот момент – без патологии. До 14,5 лет жалоб не предъявлял. Во время очередного планового осмотра у кардиолога – ЧСС – 36-42 в минуту. Направлен на электрокардиографию, по результатам которой – ЧСС – 40 в минуту. Ритм – эктопический нижнепредсердный. Длительность интервала PQ – в норме. При проведении электрокардиографии в возрасте 7 лет при поступлении в школу патологии не выявлено.

Анамнез жизни

* ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на сроке 12 недель (сохранение), токсикозом второй половины (отеки)

* роды – на 39/40 неделе, угроза асфиксии

* закричал после санации верхних дыхательных путей

* масса тела при рождении - 3000 г., длина тела - 50 см

* оценка по шкале Апгар - 8/8 баллов

* к груди приложен на третьи сутки (по состоянию матери)

* преимущественно грудное вскармливание до одного года

* в возрасте 1,5 лет – гнойный конъюнктивит с местным применением антибактериальных препаратов, в 2 года – ОРЗ, острый необструктивный бронхит с лихорадкой до гектических цифр, в 2,5 года – герпетическая ангина с фебрильной лихорадкой, в 4 года – ветряная оспа (легкое течение), в 4,5 года – фолликулярная ангина (лихорадил субфебрильно, курс антибактериальной терапии амбулаторно), в 14,5 лет – грипп с лихорадкой до гектических цифр (лечение амбулаторное)

* синкопальные состояния, какие-либо травмы, в том числе и черепно-мозговые, отрицает

* аллергологический анамнез не отягощен (со слов)

* наблюдается офтальмологом по поводу миопии высокой степени с 10-летнего возраста, с 13 лет – кардиологом

* профилактические прививки выполнены согласно Национальному календарю профилактических прививок

* наследственность по сердечно-сосудистой патологии не отягощена (со слов матери)

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, без высыпаний. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Видимые слизистые розовые, сыпи, цианоза не отмечено. В зеве – без катаральных явлений, налетов на миндалинах на момент осмотра нет. Пульс 40 в минуту, удовлетворительного наполнения, симметричный. Верхушечный толчок определяется в V межреберьи, локализованный, не усиленный. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – нижний край II ребра. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум с эпицентром на верхушке и в точке Боткина-Эрба, экстракардиально не проводится. ЧСС 40 в минуту, АД - 105/65 мм рт. ст. ЧД – 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Дизурические явления отрицает. Стула на момент осмотра не было.

Результаты лабораторных методов обследования

Уровень электролитов крови

Общий белок 70 г/л, глюкоза 4,7 ммоль/л, билирубин 15,7 мкмоль/л, АЛТ 16ед/л, АСТ 28 ед/л, калий 4,8ммоль/л, натрий 137ммоль/л, холестерин 3,3 ммоль/л, мочевина 3,8 ммоль/л, магний 0,75 ммоль/л, кальций общий 2,3 ммоль/л, кальций ионизированный 1,23 ммоль/л, креатинин – 70 мкмоль/л

Уровень маркеров повреждения миокарда

КФК-МВ 17 Ед/л (норма), КФК 159 Ед/л (норма), ЛДГ 175 Ед/л (норма), тропонин I -0 (норма)

Уровень ревматоидного фактора

1,3 МЕ/мл (норма 0-20)

Уровень С- реактивного белка

0,5 мг/л (норма 0-5)

Результаты инструментальных методов обследования

Электрокардиография в 12 отведениях в состоянии покоя, ортоположении

ЭКГ: ЧСС 40 в минуту, RR – 1490 мс PQ – 170 мс, QRS – 100 мс; QT – 390 мс. Преимущественно эктопический нижнепредсердный ритм. Единичные эпизоды синусового. Изменений ST не зафиксировано.

Суточное мониторирование ЭКГ

ЧСС днем 62-36-119 в мин. ЧСС ночью 48-28-65 в мин. Ритм синусовый. Пауз – 17778. Максимальная – 3700 мс (в ночные часы) Изменений интервала QT нет. Изменений сегмента ST не зарегистрировано. Преобладающий ритм - эктопический нижнепредсердный. Эпизоды замещающего ритма из атриовентрикулярного соединения. Длительность интервала PQ в пределах нормы.

Синдром слабости синусового узла

Результаты обследования

Чреспищеводная электрокардиостимуляция с медикаментозным тестированием

ЧСС – 42 в минуту, основной ритм – эктопический нижнепредсердный, эпизоды замещающего ритма из атриовентрикулярного соединения. ВВФСУ – 1808 мс, КВВФСУ 676 мс, АВ проведение 80 имп/минуту. PQ – 126 мс. Признаков предвозбуждения желудочков не зафиксировано. После медикаментозного тестирования (внутривенного введения раствора атропина сульфата 0,1 % - 1,3 мл) - ЧСС – 75 в минуту, эктопический нижнепредсердный ритм с редкими эпизодами синусового, сохранение эпизодов ритма из атриовентрикулярного соединения. ВВФСУ 1620 мс, АВ проведение – 90 имп/мин