Педиатрия (специалитет)

Вызов на дом к ребёнку 5 лет

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Вызов на дом к ребёнку 5 лет

Жалобы

Со слов мамы - повышение температуры тела до 39,5ºС, вялость, головная боль, однократная рвота, боль при глотании, сыпь по всему телу

Анамнез заболевания

Ребенок болен вторые сутки. В первый день отмечалось повышение температуры тела до 39ºС, головная боль, появилась боль в горле, вялость, ухудшение общего самочувствия. Лечение проводилось самостоятельно жаропонижающими средствами. На вторые сутки температура тела повысилась до 39,5°С, сохранялись явления интоксикации, усилилась боль в горле, появились мелкоточечные элементы сыпи на общем гиперемированном фоне на боковых поверхностях туловища, бледный носогубный треугольник.

Анамнез жизни

Ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне ОРВИ, герпес-вирусной инфекции, нефропатии беременных. Роды в срок, самостоятельные. Масса 3600, длина 52 см. +
Детские инфекции - ветряная оспа. +
Привит по индивидуальному графику. +
Наследственность не отягощена. +
Перенесенные заболевания: ОРВИ часто, рецидивирующий обструктивный бронхит. +
Контакт с больным ангиной за 5 дней до начала заболевания. +
Аллергоанамнез: атопический дерматит. +
Посещает детский сад. Проживает в общежитии.

Объективный статус

* Фебрильная лихорадка до 39,5°С
* Умеренно выраженные симптомы интоксикации
* Мелкоточечные элементы сыпи на общем гиперемированном фоне преимущественно на боковых поверхностях туловища, внизу живота, в местах естественных сгибов в виде темно-красных полосок, бледный носогубный треугольник, стойкий белый дермографизм
* Увеличение подчелюстных лимфоузлов до 2,5 см в диаметре
* Яркая, ограниченная гиперемия небных дужек, язычка, небных миндалин; гипертрофия небных миндалин I-II степени, в лакунах налет желтоватого цвета, легко снимающийся шпателем; язык покрыт белым налетом, чистый по краям
* Тоны сердца ритмичные, тахикардия до 110 уд. в минуту
* Дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются
* Живот безболезненный, печень, селезенка не увеличены
* Очаговой и менингеальной симптоматики нет

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Min	Max	Результат	Единицы измерения
Гемоглобин	120	160	110	г/л
Гематокрит	31	44	38	%
Эритроциты	4.1	4.3	4.2	млн/мкл
Тромбоциты	156	408	280	тыс/мкл
Лейкоциты	4.5	13	25	тыс/мкл
Нейтрофилы			60	%
Палочкоядерные	1	5	15	%
Сегментоядерные	45	60	60	%
Лимфоциты	25	40	21	%
Моноциты	0	13	3	%
Базофилы	0	1	0	%
Эозинофилы	0.5	5	1	%
СОЭ	2	10	30	мм/час

Бактериологический метод исследования слизи из ротоглотки

Выявление обильного роста бета-гемолитического стрептококка группы А (S.pyogenes)

Определение титра антистрептолизина–О

Определение диагностического титра антистрептолизина–О - 356 ед/мл (норма 0-100)

Клинический анализ мочи

===	Показатель\|Ед/изм.	Долж. зн.	Результат
Плотность мочи (SG)	<>	1,002-1,025	1,021
Реакция мочи (рН)	<>	5,5 - 7	6,5
Нитриты мочи (NIT)	<>	\|отр(-)	Белок мочи (PRO)
г/л	0 - 0,25	отр(-)	Глюкоза мочи (GLU)
ммоль/л		в норме	Кетоновые тела мочи (KET)
ммоль/л		отр(-)	Уробилиноген мочи (URO)
мкмоль/л	\|в норме	Билирубин мочи (ВIL)	мкмоль/л
	отр(-)	Эритроциты мочи	клеток/мкл
	отр(-)	Цвет мочи	<>
	светло-желтый	Прозрачность мочи	<>
\|прозрачная	Реакция мочи (рН)	<>	5,5 - 7
6,5	Лейкоциты мочи (LEU)	клеток/мкл	\|отр(-)
Эритроциты	/мкл	0 - 10	11,5
Лейкоциты	/мкл	0 - 12,5	1
Плоский эпителий	/мкл	0 - 11,3	1,9
Цилиндры	/мкл	0 - 5	0
Бактерии	/мкл	0 - 40	5,4
Кристаллы	/мкл	0 - 40	0
Дрожжи\|/мкл	\| 0	Круглый эпителий	/мкл
0 - 3,8	1,8	Патологические цилиндры	/мкл
0 - 0,17	0	Слизь	/мкл
0 - 0,6	0	Проводимость	мS/см
	24,3	Эритроциты в п.з.	в п.з
0,1 - 2	2,1	Лейкоциты в п.з.	в п.з
0 - 2	0,2	Плоский эпителий в п.з.	в п.з
0 - 2	0,3	===

Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин)

===	БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ	Ед/изм.	долж.зн.
Результат	АЛТ	Ед/л	<40
16,9	Амилаза	Ед/л	28 - 100
44,6	АСТ	Ед/л	<42
26,2	Билирубин общий	мкмоль/л	3,7 - 20,5
8,4	Билирубин прямой	мкмоль/л	<5,1
0,94	Глюкоза	ммоль/л	3,3 - 5,5
4,52	Fе	мкмоль/л	9 - 21,5
7,3	К	ммоль/л	3,4 - 5
4,72	Са	ммоль/л	2,2 - 2,7
2,54	Креатинин (СR-E)	мкмоль/л	27 - 62
31	КФК	Ед/л	25 - 140
103	ЛДГ	Ед/л	91 - 225
157	Мочевая кислота	мкмоль/л	120 - 320
159	Nа	ммоль/л	134 - 145
137	Холестерин	ммоль/л	3,1 - 5,2
3,44	ЩФ	Ед/л	60 - 400
166	АSО	МЕд/мл	<100
356,6	Белок общий [m]	г/л	60 - 80
76,56	Мочевина [m]	ммоль/л	1,8 - 6,4
3,82	Альбумин [m]	г/л	38 - 54
41,2	===

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация электрокардиограммы

ЭОС-вертикальная. ЧСС – 120 уд. в мин. Ритм синусовый. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Эхокардиография

Полости сердца не увеличены. Стенки не утолщены. Функция АК не нарушена. МК, ТК интактны.
Аорта не расширена. Небольшая гипокинезия миокарда в верхушечно-боковом сегменте. Общая сократительная способность миокарда сохранена.

Рентгенография околоносовых пазух

Пневматизация пазух не нарушена. Перегородка носа не искривлена.

Заключение из исходной задачи