Фтизиатрия - кейс 246 — задача № 246
Пациент М., 13 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент М., 13 лет.
Жалобы
На повышение температуры тела до 37,3°С в вечернее время, слабость, похудание, плохой аппетит.
Анамнез заболевания
Ребенок из асоциальной многодетной семьи.
Вакцинирован БЦЖ, в 7 лет проведена ревакцинация, поствакцинальный рубчик 4 мм.
Диаскинтест до 12 лет - отрицательный, в 13 лет - папула 4 мм.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Аллергологический анамнез не отягощен.
В возрасте 1,5 лет перенес ветряную оспу.
Простудными заболеваниями болеет редко.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена, периферические л/узлы пальпируются до 7 групп 2-3 размера, плотные, безболезненные, подвижные и не спаяны между собой и окружающими тканями. При перкуссии – паравертебрально определяется притупление перкуторного звука, при аускультации – дыхание везикулярное. ЧД до 17 в 1 мин. Пульс 80 в мин., ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологическое исследование мокроты
Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену - КУМ не обнаружены
Клинический анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 102,0 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 8,3 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 3,5 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 27,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 7,0 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 54,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 7,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 1,0 |
| СОЭ, мм\ч | 2 - 20 | 12 |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
Легкие без очаговых теней. Корень правого легкого значительно увеличен в размере, наружные границы полициклические, бугристые, имеют четко очерченные контуры; тень корня интенсивная, сливающаяся с тенью средостения. Сердце и аорта в норме.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов справа, МБТ (-)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микробиологическое исследование мокроты; клинический анализ крови
- микробиологическое исследование мокроты
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) или иного диагностического материала: микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex); Микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) с интервалом в 2-3 дня
Клинические рекомендации Туберкулез у детей. 2022. Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1) - клинический анализ крови
Рекомендуется детям с подозрением на туберкулез на этапе установления диагноза провести клинический лабораторный минимум исследования: общий (клинический) анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула)
Клинические рекомендации Туберкулез у детей. 2022. Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Всем детям с подозрением на туберкулез по клиническим признакам или иммунодиагностическим тестам (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении;) или альтернативными тестами рекомендуется проведение рентгенографии легких
рентгенография легких остается практически основным инструментом для диагностики легочного туберкулеза у детей, особенно при отсутствии бактериовыделения
Клинические рекомендации Туберкулез у детей. 2022. Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов справа, МБТ (-)
- Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов справа, МБТ (-)
Диагноз установлен на основании положительного диаскинтеста, рентгеновского исследования органов грудной клеткии и МСКТ грудной клетки- корень правого легкого увеличен в размере, наружные границы полициклические, бугристые, имеют четко очерченные контуры; тень корня интенсивная, сливающаяся с тенью средостения, жалоб (повышение температуры тела до 37,3°С в вечернее время, слабость, похудание, плохой аппетит) и лабораторных данных.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — форма первичного туберкулеза, при которой поражение лимфатических узлов развивается при отсутствии специфического воспаления в ткани легкого.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
(1)
Лимфатические узлы увеличиваются в размерах, казеозные фокусы занимают часть лимфатического узла, при тотальном поражении процесс захватывает 1-2 лимфатических узла. Прилежащие лимфатические узлы гиперплазируются. При прогрессировании туберкулезное воспаление распространяется на капсулу лимфатического узла, стенку бронха. Туберкулезная грануляционная ткань подвергается казеозному некрозу, формируются лимфобронхиальные свищи.
Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5857-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: люминесцентную микроскопию, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом, посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
- люминесцентную микроскопию, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом, посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Исследование биоматериала проводится комплексно различными методами. 1-й образец: микроскопия из осадка, посев на 1 пробирку с жидкой питательной средой (для культивирования в системе с автоматизированным учетом роста микроорганизмов) и параллельно на 1 пробирку с плотной питательной средой, молекулярно-генетическое исследование для обнаружения ДНК МБТ и мутаций ассоциированных с лекарственной устойчивостью МБТ; 2-й образец: люминесцентная микроскопия из осадка, посев на 1 пробирку с жидкой средой и на 1 пробирку с плотной средой, МГМ-исследование для обнаружения ДНК МБТ
Клинические рекомендации Туберкулез у детей. 2022. Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Назначение III режима химиотерапии для достижения излечения рекомендуется следующим группам пациентов с туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения и риска развития МЛУ-ТБ:пациентам с впервые выявленным туберкулезом
Клинические рекомендации Туберкулез у детей. 2022. Раздел 3.1 Химиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стандартным
- стандартным
Стандартные режимы химиотерапии являются основой для индивидуального плана лечения больных туберкулезом
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: массе тела ребенка
- массе тела ребенка
Противотуберкулезные и антибактериальные препараты назначают в максимальных терапевтических дозах, соответствующих возрасту и массе тела ребенка
Клинические рекомендации Туберкулез у детей. 2022. Раздел 3.1 Химиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пиразинамида
- пиразинамида
При применении препарата пиразинамид одной из наиболее частых неблагоприятных реакций является артралгия.
Клинические рекомендации. Туберкулез у детей, 2022. Таблица 7. Мониторинг и устранение нежелательных явлений в процессе химиотерапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови и мочи не реже 1 раза в месяц
- клинический анализ крови и мочи не реже 1 раза в месяц
Во время химиотерапии для предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный мониторинг: общие (клинические) анализы крови и мочи в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц
Клинические рекомендации. Туберкулез у детей, 2022. Раздел 2.5.2. Дополнительные исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перевод на фазу продолжения III режима химиотерапии
- перевод на фазу продолжения III режима химиотерапии
Перевод пациента на фазу продолжения терапии рекомендуется проводить после завершения приема указанных выше доз комбинаций лекарственных препаратов фазы интенсивной терапии III режима при сохранении отсутствия бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований и положительной клинико-рентгенологической динамике для достижения излечения
Клинические рекомендации. Туберкулез у детей, 2022. Раздел 3.1.3. Третий режим химиотерапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не обоснованным
- не обоснованным
Рекомендуется применение препаратов группы глюкокортикоидов при лечении детей с тяжелыми формами туберкулеза, протекающих с выраженными экссудативными реакциями (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит), полисерозитами (плеврит, перикардит, асцит) в течение 2-6 недель (в зависимости от тяжести процесса) с постепенным снижением суточной дозы для достижения излечения
Клинические рекомендации. Туберкулез у детей, 2022. Раздел 3.3. Иное лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: окончание основного курса химиотерапии
- окончание основного курса химиотерапии
Рекомендуется для лечения пациентов с туберкулезом органов дыхания по III режиму химиотерапии в фазу продолжения терапии применение комбинации из двух или трех противотуберкулезных лекарственных препаратов - изониазида и рифампицина или изониазида, рифампицина и пиразинамида/этамбутола для достижения элиминации возбудителя
Клинические рекомендации. Туберкулез у детей, 2022. Раздел 3.1.3. Третий режим химиотерапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)