Фтизиатрия - кейс 245 — задача № 245

Правильные ответы: определение лекарственной чувствительности МБТ (из промывных вод бронхов); исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР; посев мокроты на плотные (3 раза) и жидкие питательные среды

• определение лекарственной чувствительности МБТ (из промывных вод бронхов)

  Вывод о лекарственной устойчивости (ЛУ) при использовании МГМ основывается на выявлении мутаций в генах, ассоциированных с ЛУ. Важным достоинством МГМ является быстрое и достоверное выявление у пациентов туберкулеза с МЛУ МБТ, что позволяет разделить потоки пациентов и своевременно назначить режим химиотерапии для лечения МЛУ ТБ. Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования пациентов и не исключает необходимость применения традиционных культуральных методов исследования лекарственной чувствительности (ЛЧ) МБТ
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

• исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР

  Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

• посев мокроты на плотные (3 раза) и жидкие питательные среды

  Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)
  
  Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
  
  (2)

Правильные ответы: МСКТ органов брюшной полости и малого таза; биопсию стенки ВДБ с гистологическим и бактериологическим исследованием; МСКТ органов грудной клетки; фибробронхоскопию

• МСКТ органов брюшной полости и малого таза

  При ВЛТ используют компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, почек и верхних мочевыводящих путей и других анатомических областей (в зависимости от локализации процесса), в том числе с внутривенным болюсным контрастированием
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

• биопсию стенки ВДБ с гистологическим и бактериологическим исследованием

  Во время диагностической бронхоскопии выполняют осмотр трахеи и крупных бронхов (до сегментарных и субсегментарных включительно), различные биопсии (тканевые и жидкостные) из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения. Место биопсии устанавливают визуально или по данным компьютерной томографии. Возможно проведение эндосонографии с пункционной биопсией образований средостения, выполняемой с помощью бронхоскопов с ультразвуковым излучением
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)
  
  Наиболее безопасными видами биопсий являются аспират из бронхов и щеточная (браш-) биопсия, бронхоальвеолярный лаваж. Материал этих биопсийных манипуляций используется для микробиологических и цитологических исследований. Трансбронхиальные игловые аспирационные биопсии лимфатических узлов, в том числе под эндоультразвуковым контролем, позволяют получить цитологический/гистологический материал и исследовать его, в том числе на МБТ
  
  (2)

• МСКТ органов грудной клетки

  Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

• фибробронхоскопию

  Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: ВИЧ-инфекция, 4В-стадия, прогрессирование на АРВТ

Генерализованный туберкулез: Туберкулез ВГЛУ, фаза инфильтрации, МБТ(-), диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ(-).

Туберкулез верхнедолевого бронха справа и верхнезонального бронха слева, инфильтративная форма, фаза инфильтрации, МБТ(-). Туберкулез селезенки. МЛУ (H, R, Fq)

• ВИЧ-инфекция, 4В-стадия, прогрессирование на АРВТ
  
  Генерализованный туберкулез: Туберкулез ВГЛУ, фаза инфильтрации, МБТ(-), диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ(-).
  
  Туберкулез верхнедолевого бронха справа и верхнезонального бронха слева, инфильтративная форма, фаза инфильтрации, МБТ(-). Туберкулез селезенки. МЛУ (H, R, Fq)

  В связи с появлением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза часто диагностируют туберкулез с множественным поражением органов и систем. Он классифицирован как: генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек и других органов и систем.
  
  Диагноз поставлен на основании:
  
  * контакта с первым мужем, больным ВИЧ/туберкулез, состоит на ДУ в МГЦ СПИД, регулярно получает АРВТ;
  * клинических данных – тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации;
  * микробиологического исследования: исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР ДНК МБТ обнаружена; в промывных водах бронхов обнаружены ДНК МБТ, устойчивые к H,R, Fq;
  * фибробронхоскопии - картина инфильтративного туберкулеза ВДБ справа и ВЗБ слева, признаки лимфоаденопатии бронхопульмональных и бифуркационных лимфоузлов;
  * биопсии стенки ВДБ с гистологическим и бактериологическим исследованием - гистологическая картина биоптата бронха: стертое формирующееся гранулематозное воспаление. ДНК МБТ в препарате обнаружена;
  * МСКТ органов брюшной полости и малого таза - признаки очагового поражения селезенки;
  * КТ- исследования органов грудной полости - в верхних 1,2 сегментах обоих легких и 3 сегменте правого легкого множественные кортикально расположенные очаги разных размеров. В средостении визуализируются бифуркационные и бронхопульмональные лимфоузлы до 12-14 мм, однородной структуры с четкими контурами.
  
  Генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек, других органов и систем. Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем.
  
  Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации, МБТ в мокроте часто отсутствуют, поэтому необходимо тщательное исследование различных сред и тканей микробиологическими и молекулярно- генетическими методами. Важное значение придается гистологической верификации диагноза. Туберкулезный процесс имеет тенденцию к неблагоприятному течению. При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям. Верифицированный туберкулез гениталий.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: величина вирусной нагрузки и уровня CD4{plus} лимфоцитов

• величина вирусной нагрузки и уровня CD4{plus} лимфоцитов

  Об эффективности схемы АРВТ судят на основании лабораторных и клинических критериев. Поскольку АРВП - лекарственные средства прямого противовирусного действия, то основным критерием эффективности лечения считают снижение уровня репликации РНК ВИЧ (вирусной нагрузки).
  
  Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
  
  (1)
  
  При дальнейшем наблюдении уровень РНК ВИЧ должен оставаться ниже уровня определения (<40-50 копий/мл), однако возможны эпизодические подъемы уровня РНК ВИЧ, не превышающие 1000 копий/мл. Отсутствие снижения РНК ВИЧ до неопределяемого уровня (<40-50 копий/мл) через 6 мес после начала АРВТ свидетельствует о недостаточной эффективности терапии.
  
  (2)
  
  Следующий важный критерий эффективности АРВТ - увеличение количества CD4+ -Т-лимфоцитов. При эффективной схеме АРВТ через 12 мес лечения у большинства пациентов прирост количества CD4+ -Т-лимфоцитов составляет 100-200 клеток/мкл и выше. По мере увеличения числа CD4+ -Т-лимфоцитов обычно отмечают регресс вторичных заболеваний
  
  (3)

Правильный ответ: пре-ШЛУ

• пре-ШЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и хотя бы одному препарату группы фторхинолонов или неизвестной ЛЧ к лекарственным препаратам группы фторхинолонов
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: окулиста, оториноларинголога

• окулиста, оториноларинголога

  Перед началом лечения необходимо выяснить наличие сопутствующих заболеваний, назначить консультацию соответствующего специалиста и необходимый комплекс обследования для оценки степени тяжести сопутствующего заболевания и подбора корректирующей терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)
  
  Осмотр врачом-офтальмологом перед назначением этамбутола, линезолида; осмотр врачом-оториноларингологом и аудиограмма перед назначением канамицина, #амикацина, капреомицина
  
  (2)

Правильный ответ: гепатопротекторы

• гепатопротекторы

  Наиболее распространенными являются гепатотоксические реакции, связанные с токсическим воздействием на печень.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)
  
  Избегать назначения пациентам с хронической патологией печени. Гепатопротектор ы при наличии заболевания печени и других факторов риска гепатита
  
  (2)
  
  Базисная терапия (дезинтоксикационная, симптоматическая), гепатопротекторы с учетом преобладания синдромов цитолиза или холестаза в соответствии с рекомендациями врача- гастроэнтеролога (гепатолога )
  
  (3)

Правильный ответ: круглосуточном стационаре

• круглосуточном стационаре

  Показанием для госпитализации пациента с туберкулезом в круглосуточный стационар являются:
   — среднетяжелое и тяжелое течение туберкулеза независимо от бактериовыделения
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Для мониторинга эффективности лечения выполнять пациенту с туберкулезом легких контрольную рентгенографию легких. Исследование проводится 1 раз в два месяца.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)
  
  Во время химиотерапии, для предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций проводят инструментальный мониторинг: обзорная рентгенограмма органов грудной клетки через 2 месяца от начала лечения и затем каждые 2 месяца
  
  Клинические рекомендации Минздрава России.Туберкулез у детей, 2022
  
  (1)
  
  Выполнить компьютерную томографию органов грудной полости пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (2)

Правильный ответ: 3

• 3

  Во время химиотерапии, для предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций проводят инструментальный мониторинг: обзорная рентгенограмма органов грудной клетки через 2 месяца от начала лечения и затем каждые 2 месяца
  
  Клинические рекомендации Минздрава России.Туберкулез у детей, 2022
  
  (1)
  
  Лучевое рентгенологическое обследование (обзорная рентгенограмма ОГК и томографическое обследование МСКТ) проводить в фазу продолжения - 1 раз в 3 месяца. Внеочередное обследование проводить по клиническим показаниям
  
  Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией, 2016
  
  (1)

Правильный ответ: 500 и менее

• 500 и менее

  При исходном количестве CD4+Т- лимфоцитов 100–500 клеток/м - начинают лечение туберкулеза. АРТ присоединяют как можно раньше (в течение первых 2 мес) , после начала противотуберкулёзной терапии.
  
  Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
  
  (1)

Правильный ответ: прогрессирование туберкулезного процесса

• прогрессирование туберкулезного процесса

  Количество CD4+ лимфоцитов >500 клеток/мкл. Начинают лечение туберкулеза, одновременно целесообразно назначить АРВТ, проводят контроль количества СD4+ -Т-лимфоцитов. АРВТ назначают вместе с ПТП, если на фоне лечения туберкулеза количество СD4+ -Т-лимфоцитов становится <500 клеток/мкл или имеет место прогрессирование туберкулезного процесса.
  
  Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
  
  (1)