Фтизиатрия - кейс 244 — задача № 244
Пациент Ш., 67 лет, изменения в легких выявлены при обследовании при подготовке к операции по поводу перелома шейки бедра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Ш., 67 лет, изменения в легких выявлены при обследовании при подготовке к операции по поводу перелома шейки бедра.
Жалобы
На кашель с мокротой, болевые ощущения у нижнего угла лопатки слева, повышение температуры тела до 37,8-37,9°С, повышенную потливость, слабость, раздражительность.
Анамнез заболевания
Пациент Ш., 67 лет, по экстренной помощи госпитализирован в травматологическое отделение по поводу перелома шейки бедра. При обследовании органов дыхании выявлены изменений в легких, которые расценены как пневмония. На фоне лечения пневмонии отмечена отрицательная динамика за счет увеличения объема поражения и появления деструктивных изменений. В мокроте в ОЛС КУМ не выявлены. После консультации фтизиатра переведен в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.
Анамнез жизни
Военный пенсионер. Высшее образование. Рос и развивался без особенностей. Офицер, подполковник в отставке.
Длительно страдает СД, находится на инсулинотерапии. Диету нарушает. Диабетическая ангиопатия, ангиопатия нижних конечностей. Хр. гастрит.
Женат, живут с женой и внуком, в 2-комнатной квартире.
Флюорографическое обследование проходил год назад, на дообследование не вызывали.
Данных о контакте с больными туберкулезом нет. Туберкулезом не болел, в семье больных туберкулезом не было.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Ограниченная активность из-за перелома шейки бедра. Гиперстеник. Кожа и слизистые обычной окраски, влажная, тургор не снижен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. ЧДД 22 в мин. Притупление перкуторного тона в межлопаточном пространстве слева и у нижнего угла левой лопатки, здесь выслушиваются среднепузырчатые влажные хрипы. Область сердца визуально не изменена. ЧСС 96 в мин.. Тоны сердца приглушены. Сокращения ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, б/б при пальпации. С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на КУМ методом люминесцентной микроскопии
В мокроте методом люминесцентной микроскопии: КУМ не определяются
Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК
Методом ПЦР по технологии GeneXpert ДНК МБТ не выявлена
Посев мокроты на жидкие и плотные питательные среды на МБТ
Сделан посев мокроты на плотные питательные среды - в работе
Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Посевы мокроты на плотные питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Общий анализ мокроты
Серая, слизистая, вязкая, лейкоциты 1-=0-11 в п/зр., альвеолярные макрофаги не обнаружены, атипичные клетки не обнаружены, флора – Гр(-) кокки.
Общий анализ крови
Эритроциты 4,2; Лейкоциты – 6,2х109/ П/я нейтр. 9%; С/я нейтр. 66%; Лимфоциты 15%; Моноциты 10%; СОЭ 52 мм/ч
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы
{nbsp}
В левом легком в зоне S6 определяется участок затемнения неправильной формы 3,7х5,4 см с нечеткими контурами неоднородной структуры на счет полостей распада в этой зоне. В окружающей легочной ткани, в нижних отделах левого легкого и в средних отделах правого легкого определяются очаговые тени средних размеров, склонные к слиянию.
Мультиспиральная компьютерная томография
{nbsp}
КТ:в S6 и S10 левого легкого визуализируется зона уплотнения легочной ткани, неоднородной структуры: визуализируются просветы расширенных бронхов, полости распада неправильной формы с бухтообразными внутренними контурами, в легочной ткани в нижних отделах левого легкого и в средних отделах правого легкого имеются многочисленные очаговые тени с нечеткими контурами, некоторые сливаются между собой. Корни легких не расширены. Лимфоузлы средостения и корней легких не увеличены. Жидкости в плевральных полостях не определяется.
Фибробронхоскопия
Надгортанник, голосовые складки без патологии. Черпаловидные хрящи подвижные. Просвет трахеи свободный. Карина острая, пульсаторно и дыхательно подвижная. Просвет бронхиального дерева свободен, доступны осмотру бронхи I-IV порядка. В просвете бронхиального дерева умеренное количество жидкого слизистого секрета. Слизистая трахеи и главных бронхов умеренно диффузно отечна, гиперемирована.
*Заключение:* двусторонний простой диффузный эндобронхит 1-2 ст.
БАЛ: Методом люминесцентной микроскопии: обнаружены КУМ 1{plus}(12 х 100 п/зр).
ПЦР – выявлена ДНК МБТ, устойчивость к рифампицину определена.
Посев на жидкие и плотные питательные среды – в работе
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ(+) Сопутствующее заболевание: Сахарный диабет I типа
Дополнительная информация
Получен результат теста на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) микробактерий туберкулеза (МБТ) по результатам посева мокроты на жидкие питательные среды в системе _BACTEC_: определена устойчивость к изониазиду, рифампицину, сохранена чувствительность к офлоксацину. Определен спектр ЛЧ МБТ к препаратам второго ряда.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК; исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом люминесцентной микроскопии; определение устойчивости микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда; посев мокроты на жидкие и плотные питательные среды на микобактерии туберкулеза (МБТ)
- исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел - Приложение В. Информация для пациентов
(1) - исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом люминесцентной микроскопии
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел - Приложение В. Информация для пациентов
(1) - определение устойчивости микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда
Определение лекарственной чувствительности возбудителя на жидких или плотных питательных средах к препаратам основного и резервного ряда. При проведении молекулярно-генетического исследования у пациентов с туберкулезом определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к лекарственным препаратам группы фторхинолонов для определения тактики лечения.
При расхождении результатов для принятия клинических решений учитывается обнаружение лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду и/или рифампицину любым сертифицированным методом исследования
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
(1) - посев мокроты на жидкие и плотные питательные среды на микобактерии туберкулеза (МБТ)
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, однако их существенным недостатком является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования С.14.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фибробронхоскопию; мультиспиральную компьютерную томографию; рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы
- фибробронхоскопию
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - мультиспиральную компьютерную томографию
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы
Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения. При отрицательных результатах микробиологических и молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза рентгенологические методы позволяют правильно провести диагностический поиск.
Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ({plus}) Сопутствующее заболевание: Сахарный диабет I типа
- Инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ({plus}) Сопутствующее заболевание: Сахарный диабет I типа
Диагноз поставлен на основании постепенного прогрессирующего характера развития заболевания, неэффективности неспецифической антибактериальной терапии, выявления в БАЛ МБТ, локализацию процесса, наличие очаговых теней в зонах бронхогенного засева, наличие факторов риска развития туберкулеза (сахарный диабет).
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием в легких воспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 1.5. Классификация
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: верифицированным
- верифицированным
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел Приложение Г1.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: непосредственно после установления диагноза туберкулеза
- непосредственно после установления диагноза туберкулеза
Настоятельно рекомендуется начинать химиотерапию в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3.1 Химиотерапия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV стандартный
- IV стандартный
Назначается стандартный IV режим химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
В фазе интенсивной терапии всем пациентам рекомендуется шесть препаратов: капреомицин, левофлоксацин и моксифлоксацин или спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид, аминосалициловую кислоту в течение 8 месяцев
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Раздел 3. Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 90
- 90
Длительность фазы интенсивной фазы терапии при ограниченных процессах без бактериовыделения составляет не менее 90 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев). В фазе продолжения терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают четыре препарата с обязательным назначением левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, пиразинамида и двух других препаратов второго ряда. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз (не менее 12 месяцев).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Раздел 3. Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV индивидуализированного
- IV индивидуализированного
Назначение индивидуализированного IV режима химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину (или только рифампицину) в сочетании с установленной чувствительностью к фторхинолонам на основании ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: этионамида, протионамида, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората
- этионамида, протионамида, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората
Сахарный диабет, требуется тесный контакт с эндокринологом и строгий контроль за компенсацией нарушений углеводного обмена. Нежелателен прием этионамида, протионамида, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российского общества фтизиатров. 2015 г.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российского общества фтизиатров. 2015 г.
Раздел 4.10. пред- и послеоперационное ведение больных МлУ/ШлУ-тб
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги.
Приказ 109 от 21 марта 2003 г О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.
Приказ 109 от 21 марта 2003 г О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.
Раздел S2.2. Очаги туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ежедневно
- ежедневно
В очагах туберкулеза с целью его ранней локализации и предупреждения распространения заболевания специалистами медицинских специализированных противотуберкулезных организаций (отделений, кабинетов) проводятся санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия:
-- проведение текущей дезинфекции в очаге проводится ежедневно
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). С. 496.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)