Фтизиатрия - кейс 243 — задача № 243
Пациент мужчина 46 лет обратился в поликлинику с жалобами. После обследования направлен на консультацию фтизиатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент мужчина 46 лет обратился в поликлинику с жалобами. После обследования направлен на консультацию фтизиатру.
Жалобы
На умеренную слабость, потливость, кашель со слизистой мокротой, одышку при ходьбе, повышение температуры до 39С, снижение аппетита, снижение массы тела на 15 кг за последние 6 мес.
Анамнез заболевания
Туберкулезный контакт отрицает. Туберкулез у себя в прошлом отрицает. Плановую флюорографию не проходил 5 лет. +
Отмечает постепенное ухудшение самочувствия в течение полугода. Постепенно нарастала утомляемость, слабость. Стала повышаться температура, которая сначала была субфебрильной, непостоянной, а последние 2 месяца повышается до 38-39С ежедневно, более выражена вечером. Появилась одышка при быстрой ходьбе. +
Несмотря на интоксикационный синдром, продолжал работать. После обследования в поликлинике в течение последних 2 месяцев уклонялся от осмотра фтизиатра. +
При обследовании в поликлинике пациенту выполнена обзорная рентгенограмма. Описание: справа в верхней доле участок затемнения средней интенсивности с нечеткими контурами, неоднородный за счет наличия полостных просветлений неправильной формы, с нечеткими внутренними контурами. В левом легком на уровне 3 ребра участок затемнения средней интенсивности с нечеткими контурами. В прилегающей легочной ткани в правом и левом легком очаговые тени средних размеров, средней интенсивности.
Общеклинический анализ крови: гемоглобин 130г/л, лейкоциты 5,8х109/л, СОЭ 55 мм/ч. +
Общий анализ мочи без патологии.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. +
Перенесенные заболевания: хронический тонзиллит. +
ВИЧ-инфекцию, гепатиты, вензаболевания, малярию, дизентерию, тифы, паратифы отрицает. Образование среднее. Не женат, детей нет. +
В течение последних 3 лет работает вахтовым методом в другом городе на стройке каменщиком. Во время выездов на работу живет на съемной квартире вместе с другими рабочими. По месту постоянного жительства проживает в благоустроенной квартире один. Материальный достаток удовлетворительный. +
Вредные привычки: курит с 17 лет, алкоголь употребляет умеренно. Употребление наркотических препаратов отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. +
Температура 38,3С. +
Астенического телосложения, пониженного питания. +
Вес 65 кг, рост 178 см. +
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, повышенной влажности. +
Периферические лимфоузлы пальпируются подмышечные 1,5 см, безболезненные, не спаянные, эластичные. +
Грудная клетка правильной астенической формы. Перкуторный звук над верхними отделами правого легкого умеренно притуплен, дыхание ослабленное, хрипы не выслушиваются. Над остальными легочными полями ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19-20 в 1 минуту. +
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. +
Аппетит понижен. Язык влажный, обложен у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1,0 см выстоит ниже края реберной дуги. Край ровный, эластичный, безболезненный при пальпации. +
Периферические отеки отсутствуют. +
Физиологические отправления в норме. +
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 71 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 16 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 4 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 12 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 24 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 32 |
Результаты обследования
Исследование не менее 2 проб мокроты в течение 2 дней подряд методом микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нильсену
В одном из анализов мокроты выявлены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) 9 на 100 полей зрения
Посев мокроты на вторичную микрофлору
Результат отрицательный.
Результаты обследования
Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Папула 9 мм с везикулами
Результаты обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки
Компьютерная томография: в 1, 2, сегменте правого легкого инфильтрат умеренной плотности, широким основанием прилежащий к грудной стенке, в нем видна крупная полость без уровня жидкости, в зоне перифокальной инфильтрации видны просветы бронхов. В окружающей ткани 1,2 сегментов, а также в 3,6 сегментах правого легкого и 6 сегменте левого легкого множественные очаговые тени средней и низкой плотности, местами сливающиеся в участки инфильтрации. Лимфоузлы средостения не увеличены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(+)
Дополнительная информация
Через 2 месяца получен результат культурального исследования: определена лекарственная устойчивость МБТ к рифампицину, изониазиду, этамбутолу, стрептомицину, канамицину, амикацину. Сохранена чувствительность к циклосерину, пиразинамиду, офлоксацину, рифабутину, ПАСК, капреомицину, амикацину.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование не менее 2 проб мокроты в течение 2 дней подряд методом микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нильсену
- исследование не менее 2 проб мокроты в течение 2 дней подряд методом микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нильсену
Пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб +
Эти методы рекомендуются для использования в общей лечебной сети, т.к. с их помощью выявляют наиболее эпидемически опасных пациентов с ТБ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диагностическую пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
- диагностическую пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или IGRA-тестов) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.5. Иные диагностические исследования. 2.5.1. Иммунодиагностика.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерной томографии органов грудной клетки
- компьютерной томографии органов грудной клетки
Рекомендуетсявыполнить компьютерную томографию органов грудной клетки пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки, а также лихорадящим пациентам с ВИЧ-инфекцией и выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ ({plus})
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ ({plus})
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани. +
Диагноз выставлен на основании клинико-рентгенологических и иммунологических данных, инфильтративных изменений в 1,2 сегменте правого легкого с явлением деструкции, наличия бактериовыделения и положительного результата Диаскинтеста, факторов риска по поводу работы пациента - работает вахтовым методом в другом городе на стройке.
Приказ министерства здравоохранения №109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями)
Приказ Министерства здравоохранения РФ №109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»
Приложение №2 Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза. В.2.2. Основные клинические формы. В.2.2.2.2.Туберкулез органов дыхания.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: четвертого (IV) стандартного
- четвертого (IV) стандартного
Рекомендуетсяназначение стандартного IV режима химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3. Лечение.3.1.Химиотерапия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, амикацин
- левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, амикацин
Необходимо включение в схему бедаквилина, линезолида, левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, циклосерина или теризидона и других препаратов в соответствии с данными о лекарственной чувствительности возбудителя источника инфекции или с учетом данных анамнеза пациента о применении лекарственных препаратов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8
- 8
Длительность интенсивной фазы IV режима должна составлять 8 месяцев и более до получения двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российское Общество Фтизиатров. 2015 г.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российское Общество Фтизиатров. 2015 г.
Раздел 4.2. Режимы химиотерапии
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, пиразинамид
- левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, пиразинамид
Препараты, рекомендованные для использования в составе более длительных режимов химиотерапии МЛУ-ТБ. Группа A: препараты, используемые в первоочередном порядке: левофлоксацин/моксифлоксацин, бедаквилин и линезолид; Группа B: препараты, включаемые в режим во вторую очередь: клофазимин, циклосерин/теризидон; Группа C: препараты, добавляемые в режимы химиотерапии в случае невозможности использования препаратов из групп A и B. При невозможности составления схемы терапии из выше перечисленных препаратов в схему терапии могут быть включены протионамид или этионамид, аминосалициловая кислота
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: получением двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц
- получением двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц
Завершение интенсивной фазы индивидуализированного IV режима химиотерапии подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подтвержденная лекарственная чувствительность МБТ к пиразинамиду
- подтвержденная лекарственная чувствительность МБТ к пиразинамиду
Пиразинамид и этамбутол могут быть компонентами схем терапии пациентов с МЛУ ТБ при подтвержденной чувствительности возбудителя к этим препаратам.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глутоксима
- глутоксима
Интенсивную фазу следует дополнить применением адъюванта химиотерапии Глутамила-цистеинил-глицин динатрия
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
Вторая группа– очаг II степени включает более благополучные в социальном плане очаги. Больные туберкулёзом лёгких, выделяющие микобактерии, проживают в отдельных благоустроенных квартирах без детей и подростков и соблюдают санитарно-гигиенический режим.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства")
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)