Акушерство и гинекология - кейс 18 — задача № 18
В 21.30 к первородящей 22 лет, находящейся в родовом блоке во втором периоде родов при сроке беременности 40-41 неделя, вызван дежурный акушер-гинеколог.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В 21.30 к первородящей 22 лет, находящейся в родовом блоке во втором периоде родов при сроке беременности 40-41 неделя, вызван дежурный акушер-гинеколог.
Жалобы
На схватки потужного характера.
Анамнез заболевания
Околоплодные воды излились дома в 6.00. Регулярная родовая деятельность началась в 7.15. В 8.00 роженица была доставлена в родильный дом бригадой скорой медицинской помощи.
На момент поступления при влагалищном исследовании шейка матки сглажена, открытие маточного зева 2 см. Плодный пузырь отсутствовал. Предлежащая головка плода прижата ко входу в малый таз.
_Status obstetricus_: ВДМ 36 см. ОЖ 96 см. Предполагаемая масса плода 3456 г (рассчитана способом Жордания, где ПМП = ВДМ х ОЖ). Размеры таза: 23,5-26,5-29,5-18,5 см. Индекс Соловьева 15 см. Размер Франка 9,5 см. Ромб Михаэлиса 9,5 х 9,5 см.
Согласно клиническим рекомендациям, учитывая наличие анатомически узкого таза I степени сужения и предполагаемой массы плода не более 3600 г, выработан консервативный план ведения родов с функциональной оценкой таза.
В 14.30 в связи с появлением болезненных схваток, при открытии маточного зева 4-5 см, произведено обезболивание родов посредством эпидуральной анальгезии. По данным КТГ признаков гипоксии плода в родах не наблюдалось. С 20.30 в течение последнего часа во время схваток пациентка ощущает позывы на потуги.
Анамнез жизни
Из перенесенных заболеваний пациентка отмечает детские инфекции, «простудные» заболевания. В детстве и подростковом возрасте активно занималась легкой атлетикой. Менструации с 15 лет, установились через 1,5 года, продолжались по 5 дней, цикл 28-30 дней. Менструации регулярные, умеренные, болезненные.
Рост пациентки 159 см, масса тела на момент поступления в родильный дом 61 кг (ИМТ = 24,12).
Настоящая беременность – первая, наступила самостоятельно, протекала на фоне угрожавшего самопроизвольного выкидыша в I и II триместрах, по поводу чего проводилось амбулаторное лечение прогестагенами с положительным эффектом. Женскую консультацию посещала регулярно.
Общая прибавка массы тела за беременность составила 12 кг.
Объективный статус
При осмотре в 21.30 общее состояние пациентки удовлетворительное. Голова не болит. Зрение ясное. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности, чистые. Язык чистый, влажный. Область зева не гиперемирована. Отеков нет. Пульс 82 удара в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. (на левой руке) и 115/70 мм рт. ст. (на правой руке). Живот увеличен за счет беременной матки, соответствующей по размерам доношенному сроку беременности. Матка в нормальном тонусе, возбудима и безболезненна при пальпации. Схватки по 50-55 секунд, через 1-2 минуты. Матка между схватками расслабляется полностью. Положение плода продольное. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 150 уд/мин.
Per vaginum: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Диагональная конъюгата 11см. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное, края шейки матки отечные. Плодного пузыря нет. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. На головке плода определяется выраженная родовая опухоль. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок справа кзади. Подтекают светлые околоплодные воды.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Клинически узкий таз
Слабость родовой деятельности
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинически узкого таза
- клинически узкого таза
Основными признаками клинически узкого таза являются:
- длительное (более 1 ч) стояние головки в плоскостях малого таза;
- нарушение синхронизации процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода;
- выраженная конфигурация головки;
- образование родовой опухоли;
- неблагоприятные предлежания и вставления головки: задний вид, разгибательные варианты, асинклитизм, клиновидное вставление, высокое прямое стояние стреловидного шва;
- отсутствие продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;
- несоответствие механизма родов форме таза;
- наличие болезненных схваток;
- беспокойное поведение роженицы;
- появление потуг при головке, расположенной выше, чем в узкой части полости малого таза;
- затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;
- нарушение сократительной деятельности матки;
- болезненность при пальпации нижнего сегмента;
- гипоксия плода;
- положительный признак Вастена.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе» - 6. клинически узкий таз – 6.3. Диагностические признаки клинически узкого таза (стр. 433)
(1)
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: заднего вида затылочного предлежания
- заднего вида затылочного предлежания
Наиболее частыми причинами клинически узкого таза являются анатомическое сужение таза, крупный плод или их сочетание, неблагоприятные предлежания и вставления головки плода: лобное, лицевое или задний вид затылочного предлежания, высокое прямое стояние стреловидного шва, асинклитические вставления, разгибания головки при тазовом предлежании, гидроцефалия.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе» - 6. клинически узкий таз – 6.2. Частота и причины возникновения клинически узкого таза (стр. 433)
(1)
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общеравномерносуженный
- общеравномерносуженный
Общеравномерносуженный таз встречается у невысоких, пропорционально сложенных женщин и характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров таза (1,5-2,0 см и более).
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе» - 3. характеристика наиболее часто встречающихся форм анатомически узкого таза и их диагностика – А. Часто встречающиеся формы узкого таза – _4) __Общеравномерносуженный__ таз_ (стр. 429)
(1)
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография костей таза
- магнитно-резонансная томография костей таза
Более перспективным методом в настоящее время считается магнитно-резонансная томография (МРТ) как радиационно безопасный и высокоинформативный метод визуализации
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе» - 3.3.2. Магнитно-резонансная томография (стр. 429)
МР-пельвиометрия является безопасным и эффективным методом измерения внутренних размеров таза, не связанным с лучевой нагрузкой и позволяющим установить диагноз анатомически узкого таза.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе» - приложение 1. – Методика пельвиометрии при магнитно-резонансной томографии органов малого таза (В.Г. Быченко, Е.А. Кулабухова) (стр. 435)
(1)
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кесарева сечения в экстренном порядке
- кесарева сечения в экстренном порядке
Для решения вопроса о срочном абдоминальном родоразрешении при клинически узком тазе достаточно 2-3 признаков абсолютного несоответствия. Все роженицы с клинически узким тазом II степени несоответствия должны быть родоразрешены путем экстренной операции кесарева сечения.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе» - 6.5. Ведение родов при клинически узком тазе (стр. 434)
(1)
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длина кисти менее 16 см
- длина кисти менее 16 см
Рост женщины менее 155-160 см дает основание заподозрить наличие анатомически узкого таза. Антропометрическими маркерами узкого таза, кроме роста женщины, являются размах рук, размер обуви менее 36, длина стопы менее 23 см, длина кисти менее 16 см, длина I и III пальцев руки менее 6 и 9 см соответственно.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе» - характеристика наиболее часто встречающихся форм анатомически узкого таза и их диагностика – Общие объективные данные (стр. 425)
(1)
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: косом
- косом
Биомеханизм родов включает следующие моменты:
Головка плода вступает в таз в состоянии значительного сгибания, размером, меньшим, чем малый косой; малый родничок приближается к геометрическому центру таза (глубокое стояние малого родничка – асинклитизм Редерера); стреловидный шов расположен в одном из косых размеров таза. Головка продвигается по тазу медленно, с большой затратой сил. …
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе» - характеристика наиболее часто встречающихся форм анатомически узкого таза и их диагностика – А. Часто встречающиеся формы узкого таза – _4) __Общеравномерносуженный__ таз_ (стр. 429)
(1)
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экзостозов в малом тазу
- экзостозов в малом тазу
Плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II-III- степени сужения, деформация таза, экзостозы, костные опухоли, опухоли матки и яичников, расположенные в полости малого таза); …
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе» - особенности течения и ведения беременности – Тактика ведения родов – Показания к плановой операции кесарева сечения (стр. 431)
(1)
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: несоответствие особенностей вставления головки плода форме таза матери
- несоответствие особенностей вставления головки плода форме таза матери
Классификация клинически узкого таза
_Относительное несоответствие (__I__ степень)._
При I степени клинически узкого таза признаками клинического несоответствия считают: вставление головки плода, характерное для данной формы узкого таза, ее умеренную конфигурацию.
У первородящих, кроме того, наблюдается слабость родовой деятельности в конце первого периода родов.
_Абсолютное несоответствие (__II__ степень)._
Диагноз клинически узкого таза II-III степени несоответствия включает следующие диагностические признаки: особенности вставления головки не соответствует форме таза, имеет место выраженная конфигурация головки, выраженная родовая опухоль на головке плода, появляются потуги при высоко стоящей головке, женщина беспокойна, шейка матки свисает в виде рукава во влагалище, нижний сегмент матки резко болезненный, шейка матки отечна, отсутствует продвижение головки во время схватки при полном раскрытии шейки матки, появляются аномалии родовой деятельности, сукровичные выделения из родовых путей, имеет место гипоксия плода, нарушения мочеиспускания, признак Вастена положительный.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе» - 6.6. Классификация клинически узкого таза (стр. 433)
(1)
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продление разреза на матке
- продление разреза на матке
Проведение кесарева сечения при клинически узком тазе представляет определенные трудности, особенно при полном раскрытии шейки матки и при низком расположении головки. Во время операции обнаруживается резкое истончение нижнего сегмента матки, иногда – гематома на задней стенке матки. Повышенная кровоточивость требует дополнительного хирургического гемостаза и введение свежезамороженной плазмы при наличии капиллярного кровотечения, коагулопатии, геморрагического синдрома или массивной кровопотери. Может иметь место продление разреза на матке (3,4%), затрудненное извлечение плода (6,8%), гипотоническое кровотечение (1,1%) в раннем послеоперационном периоде.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе» - 6.5. Ведение родов при клинически узком тазе (стр. 434)
(1)
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: образование мочеполовых и ректовагинальных свищей
- образование мочеполовых и ректовагинальных свищей
При клинически узком тазе у женщин может иметь место тяжелый травматизм (до 1%) в виде разрыва симфиза, разрыва промежности III степени, повреждения крестцово-подвздошных сочленений, разрыва матки, отрыва матки от сводов влагалища, образования мочеполовых и ректовагинальных свищей.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе» - 6.5. Ведение родов при клинически узком тазе (стр. 434)
(1)
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кожно-геморрагический синдром
- кожно-геморрагический синдром
Родовой травматизм имеет место у 27% новорожденных. Выявляются: синдром гипервозбудимости (18,2%), синдром угнетения центральной нервной системы (4,5%), судорожный синдром (2,3%), кожно-геморрагический синдром (6,8%), гематомы бедер и плеч (1,1%), шейно-радикулярный синдром (2,3%), кефалогематома (1,1%), субарахноидальное кровоизлияние (2,3%).
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе» - 6.5. Ведение родов при клинически узком тазе (стр. 434)
(1)
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)