Фтизиатрия - кейс 319 — задача № 319
Пациентка Ш. 22 лет на приеме у фтизиатра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Ш. 22 лет на приеме у фтизиатра.
Жалобы
На момент осмотра на слабость, повышенную утомляемость, повышение температуры до фебрильных цифр.
Анамнез заболевания
Больной себя считает больше года, когда после родов появились боли внизу живота, сохраняющиеся длительно. Прошла обследование у гинеколога в поликлинике по месту жительства и в ЦРБ, принимала назначенное лечение с некоторым положительным эффектом. Через несколько месяцев боли усилились, стала нарастать общая слабость, отметила снижение массы тела. Месяц назад госпитализирована в хирургическое отделение ОКБ, после дообследования направлена в онкологический диспансер. +
Консультирована онкологом, онкопатологии не выявлено. +
Обследована флюорографически 10 мес. назад: с ее слов, патологии не выявлено. +
При проведении рентгенографии грудной клетки выявлены инфильтративные изменения в верхних отделах легких. +
В связи с сохраняющейся интоксикационной симптоматикой, развившейся после родов, неэффективностью предшествующего лечения, выявлением очаговых изменений в легких пациентка направлена на консультацию к фтизиатру.
Анамнез жизни
* Развивалась соответственно возрасту.
* Образование среднее.
* Работает дояркой на молочной ферме.
* Замужем, имеет дочь 1 года.
* Хронические заболевания отрицает.
* Гепатит, туберкулез, вензаболевания отрицает. Трансфузий не было
* Беременность 1, роды -1.
* Проживает в частном доме с ребенком и бабушкой (здоровы, ребенок вакцинирован БЦЖ в роддоме).
* Аллергоанамнез спокоен.
* Туберкулезом ранее не болела. Тубконтакт не установлен.
* Работа связана с переохлаждениями. Профессиональная вредность – не выявлена.
* Курение 5 лет по 0,5 пачки\день. Алкоголь, наркотики не употребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, бледные, физиологической влажности. Периферические лимфоузлы – увеличены передние шейные с обеих сторон до 1,5 см, эластической консистенции. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, аускультативно дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 в мин. АД 90/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Живот увеличен в размере, в околопупочной области пальпируются округлые образования до 2,0 см, плотно-эластической консистенции, незначительно болезненные при пальпации. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Периферических отеков нет. Менингеальные знаки отрицательные. Стул, диурез не нарушены.
В общем анализе мочи - белок 0,33, лейкоциты-12-15 в поле зрения, эритроциты – 15-20 в п/з., уд. вес-1025
Результаты обследования
Компьютерная томография органов дыхания, брюшной полости
Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости – в паренхиме верхних долей обоих легких определяются множественные фокусы воспалительной паренхиматозной инфильтрации до 3-5 см неправильной формы. В средостении парааортальные и паратрахеальные лимфоузлы до 1,5 см в диаметре. Бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы. Сосудистый рисунок легких усилен. Сердечно-сосудистый пучок в пределах конституционально-возрастных изменений. Диафрагма расположена типично, куполы ее ровные, синусы дифференцируются. Костных деструктивных изменений не выявлено. +
Печень расположена обычно, не увеличена, сниженной плотности, архитектоника не изменена. Желчный пузырь с неоднородным содержимым высокой плотности. Видимые желчевыводящие пути без патологических изменений. Положение, форма и размеры селезенки не изменены, структура гомогенная, обычной плотности. Поджелудочная железа не увеличена, дольчатого строения, парапанкреатическая клетчатка без инфильтративных изменений. Надпочечники обычно расположены, правильной формы, размеры, структура и плотность не изменены. Почки обычно расположены, бобовидной формы, не увеличены, ЧЛС не деформирована, плотность и толщина паренхимы обычные. Аорта и нижняя полая вены не расширены. Определяется большое количество увеличенных лимфоузлов в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Исследование мокроты на КУМ методом микроскопии
КУМ не обнаружены
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Лейкоциты, 109 | 5,8 | 4-9 |
| Эозинофилы, % | 5 | 1-5 |
| Нейтрофилы,% | 71 (палочкоядерных-4) | 52-70 |
| Лимфоциты,% | 19 | 20-37 |
| Моноциты,% | 5 | 4-9 |
| Базофилы,% | 0 | 0 |
| Hb, г\л | 79 | 130-150 |
| эритроциты | 4,27 | 0.35-0.42 |
| Тромбоциты, тыс | 808 | 160-300 |
| СОЭ, мм\час | 43 | До 15 |
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат |
| Прозрачность | прозрачная |
| Цвет | соломенный, соломенно-желтый, желтый |
| Относительная плотность (удельный вес) | 1025 г/л |
| Реакция мочи | 5,8 |
| Белок | 0,033 г/л |
| Глюкоза | отсутствует |
| Кетоновые тела | отсутствуют |
| Билирубин | отсутствует |
| Уробилиноген | менее 34 мкмоль/л |
| Эритроциты | единичные в поле зрения |
| Лейкоциты | 10-12 в поле зрения |
| Эпителий плоск. | 0-5 в поле зрения |
| Цилиндры гиалиновые | единичные |
| Цилиндры зернистые | отсутствуют |
| Цилиндры восковые | отсутствуют |
| Бактерии | отсутствуют |
| Грибы | отсутствуют |
| Кристаллы | отсутствуют |
| Слизь | отсутствуют |
| Оксалаты | отсутствуют |
Результаты обследования
Фибробронхоскопия
Голосовая щель правильной формы, голосовые связки симметричные, подвижные. Слизистая оболочка не изменена. Просвет трахеи равномерный, слизистая оболочка розовая, гладкая. Бронхи осмотрены до 3 порядка, свободно проходимы, просвет не деформирован. Слизистая умеренно гиперемирована, истончена. В просвете В4 умеренное количество слизисто-гнойной мокроты. Выполнен смыв с бронхов.
*Заключение*: двусторонний диффузный катаральный эндобронхит 1 ст. В БАЛ – обнаружены КУМ (1+)
Чрезбронхиальная биопсия легкого
293/3095-98/19 +
Фрагменты легкого с небольшим периваскулярным фиброзом, экссудативной реакцией, единичными крахмальными тельцами. Признаков новообразования, гранулематозного воспаления не найдено. При окраске по Цилю-Нильсену бактерий не найдено.
Биопсия периферического лимфоузла
Проведена биопсия прескаленного лимфатического узла, гистологически – обнаружены казеозно-некротические гранулемы с наличием клеток Лангханса, лимфоцитарной инфильтрацией.
*Заключение*: туберкулезное поражение лимфатического узла.
Дополнительная информация
В общем анализе мочи у пациентки выявлены изменения - лейкоциты-12-15 в поле зрения, эритроциты – 15-20 в п/з., уд. вес-1025, назначено исследование мочи на КУМ и посев мочи на жидкую среду в автоматизированной системе BACTEC MGIT 960 на МБТ – получен результат через 12 дней – рост МБТ (+).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхних долей легких, фаза распада и обсеменения. Туберкулез периферических лимфатических узлов, лимфоузлов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, инфильтративная форма. Туберкулез паренхимы почек. МБТ (+ ) ЛУ к Н, R, S. I А
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерной томографии органов дыхания, брюшной полости; исследования мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом микроскопии
- компьютерной томографии органов дыхания, брюшной полости
Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - исследования мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом микроскопии
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фибробронхоскопии; чрезбронхиальной биопсии легкого; биопсии периферического лимфоузла
- фибробронхоскопии
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - чрезбронхиальной биопсии легкого
Чрезбронхиальная биопсия легкого, особенно выполненная под рентгенологическим контролем, способна обеспечить материал для морфологического и микробиологического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - биопсии периферического лимфоузла
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ мочи на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)
- анализ мочи на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование на микобактерии (_Mycobacterium spp._) и другой диагностический материал на микобактерии – не менее двух проб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
При туберкулезе почек в 90–100% случаев обнаруживают лейкоцитурию, в 50–60%—гематурию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез мочеполовых органов, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: физикальный осмотр
- физикальный осмотр
Рекомендуется для постановки диагноза проведение физикального осмотра пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: культуральный
- культуральный
Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхних долей легких, фаза распада и обсеменения. Туберкулез периферических лимфатических узлов, лимфоузлов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, инфильтративная форма. Туберкулез паренхимы почек. МБТ (+ ) ЛУ к Н, R, S. I А
- Инфильтративный туберкулез верхних долей легких, фаза распада и обсеменения. Туберкулез периферических лимфатических узлов, лимфоузлов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, инфильтративная форма. Туберкулез паренхимы почек. МБТ (+ ) ЛУ к Н, R, S. I А
Диагноз поставлен на основании:
* клинических проявлений - на слабость, повышенную утомляемость, повышение температуры до фебрильных цифр, которые беспокоят пациентку больше года, после родов появились боли внизу живота, сохраняющиеся длительно.
* Выявления МБТ при проведении ФБС в бронхоальвеолярном лаваже, из лимфатического узла и в моче при посеве на жидкой среде в автоматизированной системе ВАСТЕС с определением лекарственной устойчивости к Н, R, S.
* Выявление процесса при КТ- исследовании органов грудной и брюшной полости – в паренхиме верхних долей легких определяются множественные фокусы воспалительной паренхиматозной инфильтрации до 3-5 см неправильной формы с признаками деструкции в левом легком, очаги обсеменения в окружающей легочной ткани.
* В брюшной полости - определяется большое количество увеличенных лимфоузлов в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
* Морфологическая верификация изменений - проведена биопсия прескаленного лимфатического узла, гистологически – обнаружены казеозно-некротические гранулемы с наличием клеток Лангханса, лимфоцитарной инфильтрацией.
*Заключение*: туберкулезное поражение лимфатического узла.
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Полиорганный туберкулез – одновременная локализация туберкулезного процесса в двух и более органах. Клинические проявления зависят от локализаций и распространенности процесса.
(2)
Инфильтративная форма ТПЛУ возникает в раннем периоде заболевания; характеризуется воспалительной инфильтрацией лимфатического узла (одного или нескольких) с образованием туберкулезных гранулем.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови
- билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови
Перед началом химиотерапии для предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций проводят:
* общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи;
* анализ крови биохимический общетерапевтический
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический мониторинг - анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин, линезолид, бедаквилин, циклосерин, пиразинамид
- левофлоксацин, линезолид, бедаквилин, циклосерин, пиразинамид
Больному назначается бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон и препарат из группы фторхинолонов, а также один дополнительный препарат с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 раза в год по 2 месяца
- 2 раза в год по 2 месяца
Реконвалесцентам в первые 2-3 года проводят противорецидивные курсы по 2 мес. весной и осенью в условиях специализированного санатория.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства").
(1)
По излечении необходимо диспансерное наблюдение, а при наличии остаточных изменений проводят химиопрофилактику рецидивов туберкулеза 2 раза в год весной и осенью.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов:
* проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: семейного окружения
- семейного окружения
Эпидемиологическое обследование очага туберкулёза с установленным у больного выделением микобактерий туберкулёза и (или) фазы распада туберкулёзного процесса проводится совместно специалистами федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора и специалистами медицинских организаций по профилю «фтизиатрия» в течение 3 календарных дней с момента получения экстренного извещения.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
(1)
Для выявления возможных источников распространения туберкулёзной инфекции устанавливаются лица, контактировавшие с заболевшим в семье ( семейное окружение), квартире, доме, уточняется место фактического проживания и возможность проживания заболевшего по другим адресам, сведения о месте работы (обучения) больного туберкулёзом, в том числе, по совместительству, род деятельности больного.
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)