Общая врачебная практика (семейная медицина)

Пациент 67 лет поступил в приёмное отделение терапевтического стационара.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 67 лет поступил в приёмное отделение терапевтического стационара.

Жалобы

- на одышку в покое и при минимальной физической нагрузке;

- на выраженную слабость;

- на сухой кашель, без отделения мокроты, без чёткого провоцирующего фактора;

- на отеки нижних конечностей.

Анамнез заболевания

Длительный анамнез гипертонической болезни с максимальным повышением АД до 200/110 мм рт. ст. Адаптирован к АД 135-145/85-90 мм рт. ст. на фоне регулярной антигипертензивной терапии (лизиноприл 20 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут на протяжении последних 5-и лет).

В возрасте 61 года был госпитализирован в стационар в связи с головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой. Со слов пациента, диагностирована транзиторная ишемическая атака. На ЭКГ верифицирована фибрилляция предсердий (ЭКГ не предоставлена). Назначена терапия варфарином 2.5 мг 2 табл., которую пациент тщательно регулярно принимает до настоящего времени (МНО при последнем контроле 1 месяц назад – 1.79),

С 63-х летнего возраста отметил появление сухого кашля без отделяемой мокроты. Проводилась оценка функции внешнего дыхания, была исключена кашлевая форма бронхиальной астмы.

6 месяцев тому назад, на фоне перенесенной ОРВИ, отметил появление одышки при физической нагрузке и отеков нижних конечностей к концу дня.

В связи с ухудшением самочувствия на протяжении последнего месяца, которое проявляется в снижении толерантности к физической нагрузке – одышка стала появляться при минимальных физических нагрузках и часто в покое, нарастании отеков нижних конечностей, присоединении выраженной общая слабости, усилении кашля, обратился за медицинской помощью.

Анамнез жизни

* Туберкулёз, венерические заболевания, инфаркт миокарда – отрицает.

* Перенесённые заболевания: транзиторная ишемическая атака от 2014г.

* Наследственность: отец – острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда (умер в 60 лет), мать – острое нарушение мозгового кровообращения, ЭКС (умерла в 60 лет), брат – тромбоэмболия лёгочной артерии (умер в 55 лет).

* Вредные привычки: отрицает.

* Аллергоанамнез: аллергические реакции отрицает

* Профессиональных вредностей не имел.

Объективный статус

Состояние тяжёлое, обусловленное вышеперечисленными жалобами. Положение ортопноэ. Нормостенического телосложения, нормального питания. При осмотре кожные покровы тёплые, бледные. Акроцианоз губ, конечности холодные. Отёки голеней до уровня колен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы нормальных размеров и формы, объем активных и пассивных движений полный. При осмотре сосудов шеи обращает внимание положительный венозный пульс на высоте вдоха. Грудная клетка цилиндрической формы. При перкуссии грудной клетки ниже угла лопатки с обеих сторон определяется притупление ясного лёгочного звука. При аускультации дыхание жёсткое, в нижних отделах, в проекции притупления перкуторного звука, множество влажных мелкопузырчатых незвонких хрипов. Частота дыхательных движений —24 в минуту, сатурация SpO2 – 95% без респираторной поддержки. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок, увеличенный по площади, приподнимающий, локализуется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя —нижний край II ребра, левая —на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные. На верхушке выслушивается систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Над мечевидным отростком выслушивается систолический шум без проведения на близлежащие области, усиливающийся на вдохе. Выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 115 ударов в минуту, Пульс неритмичный, симметричный на обеих руках, слабого наполнения и напряжения, дефицит пульса – 9. Артериальное давление — 85 и 50 мм рт. ст. Живот не увеличен в размерах, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации живота по методу Образцова–Стражеско патологии не выявлено. Размеры печени по Курлову —15х10х9 см. Пальпация печени безболезненна. Селезенка: пальпируется нижний полюс на 4 см ниже края левой реберной дуги; перкуторно – 10х9 см. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: учащённое, безболезненное. Стул: 1 раз/2 дня.

Результаты обследования

Эхокардиография

*Заключение:* исследование выполнено на фоне фибрилляции предсердий, тахисистолия. Аорта в восходящем отделе 3.6 см (N 1,8-3,0 см), створки аортального клапана кальцинированы, расходятся полностью. ЛП из апикального доступа 5.7х7.8 см (N 1,9-3,5 см), ПП из апикального доступа 5.2х6.3 см (N 2,5-4,7 см). Глобальная систолическая функция левого желудочка неудовлетворительная. Конечный диастолический размер ЛЖ 7.5 см (N 3,7-5,7 см), Толщина задней стенки ЛЖ 1.5 см (N 0,9-1,1 см). ФВ (по методу Симпсона) 30% (N 55-65%). Масса миокарда ЛЖ 182 г (N 135-182 г). Индекс масса миокарда ЛЖ 123 г/м2(N 71-94 г/м2). Створки митрального и трехстворчатого клапанов не изменены. Митральная регургитация 3 ст. Трикуспидальная регургитация 2 ст. СДЛА 46 мм рт. ст. (N до 30 мм рт. ст.)

Электрокардиография

*Заключение:* фибрилляция предсердий, ЧЖС 72-90-130 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Особенности проведения по правой ножке пучка Гиса. Неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса.

Рентгенография органов грудной клетки

*Заключение:* кардиомегалия, кардиоторакальный индекс >50% (N ≤ 50%). Диффузный пневмосклероз. Двусторонний гидроторакс.

Компьютерная томография органов брюшной полости

Протокол исследования:

Печень: увеличена, неоднородной структуры. Внутри- и внепечёночные протоки – не расширены.

Жёлчный пузырь: не изменён, рентгенконтрастных конкрементов не выявлено.

Поджелудочная железа: диффузно неоднородной структуры, контуры ровные, четкие, плотность не изменена. Вирсунгов проток 2 мм.

Селезёнка: увеличена, неоднородной структуры. 8х10 см.

Надпочечники: не увеличены, структурно не изменены.

Почки и мочевыводящая система: почки обычно расположены, не увеличены, структура и плотность паренхимы не изменена. Чашечно-лоханочные системы не расширены. Мочеточники не расширены. Конкрементов по ходу мочевыводящих путей не выявлено.

*Заключение:* Гепатомегалия. Спленомегалия. Признаки хронического панкреатита.

Результаты обследования

Общий анализ крови

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой	Лейкоциты	5,7 х 109/л
4,00-10,00	Эритроциты	3,32 х 1012/л
4,30-5,70	Гемоглобин	109 г/л
132 - 173	Гематокрит	39,2%
39,0-49,0	MCV	75,7 fL
80,0-99,0	МCH	25,3 пг
27,0-34,0	MCHC	334 г/л
300-380	RDW	40,0 fL
37,0-54,0	Тромбоциты	208 х 109/л
180 - 320	Нейтрофилы	61,0%
47,0-72,0	Лимфоциты	35%%
19,0-37,0	Моноциты	3,0 %
3,0-12,0	Эозинофилы	0,5 %
2,0-5,0	Базофилы	0,5%
0,0-1,2	СОЭ	14 мм/час
2-20

Биохимический анализ крови

Биохимический анализ крови	Показатель	Результат
Референсные значения	Общий белок	62,0 г/л
64,0-83,0	Альбумин	46 г/л
35,0-52,0	Глюкоза	4,3 ммоль/л
3,3-5,5	Креатинин	102,0 мкмоль/л
64 - 115	СКФ	65 мл/мин
80-100	Азот мочевины	5,3 ммоль/л
2,5-9,2	Мочевая кислота	509,0 мкмоль/л
202,30 - 416,50	Билирубин общий	10,4 мкмоль/л
0,00-21,00	Билирубин прямой	2,57 мкмоль/л
0,00-5,00	Холестерин общий	6,8 ммоль/л
<5,0	ЛПНП	4,1 ммоль/л
< 3,0	ЛПВП	0,9 ммоль/л
≥ 1,0	Триглицериды	1,09 ммоль/л
<1,7 ммоль/л	АСТ	26,3 Ед/л
0,0-32,0	АЛТ	30,4 Ед/л
0,0-33,0	ЩФ	187 ед/л
122 - 469

Натрийуретические гормоны крови

NT-proBNP	Показатель	Результат, пг/мл
Референсные значения, пг/мл	NT-proBNP	502,0
0-125	BNP	436,0
0-35

Общеклинический анализ мочи

Общий анализ мочи	Цвет	Светло-жёлтый
От соломенно-желтого до жёлтого	Прозрачность	Прозрачная
Прозрачная	Удельный вес	1,028
1,003-1,030	Реакция	5,5
5,0-7,5	Белок	0,8 г/л
Не обнаружено	Билирубин	Не обнаружено
Не обнаружено	Уробилиноген	Следы
На обнаружено или следы	Кетоновые тела	Не обнаружено
Не обнаружено	Нитриты	Не обнаружено
Не обнаружено	Реакция на кровь (гемоглобин)	Не обнаружено
Не обнаружено	Лейкоцитарная эластаза	Не обнаружено
Не обнаружено или следы	Микроскопия мочи	Плоский эпителий
4,0 кл/мкл	0,0-15,0	Лейкоциты
14,0 кл/мкл	0,0-27,5	Эритроциты
6,0 кл/мкл	0,0-11,0	Цилиндры
Не обнаружено	Не обнаружено	Кристаллы
Не обнаружено	Не обнаружено	Бактерии
Не обнаружено	Не обнаружено или небольшое количество	Слизь
Небольшое количество	Небольшое количество

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Декомпенсация хронической сердечной недостаточности

Вопрос № 1

План обследования

Инструментальное обследование пациента должно включать проведение

Выберите все правильные ответыметаболической позитронно-эмиссионной томографии с 18-фтордезоксиглюкозой (18-ФДГ-ПЭТ)рентгенографии органов грудной клеткиэхокардиографииоднофотонной эмиссионной компьютерной томографии с применением радиофармпрепарата лейкоцитовэлектрокардиографиикомпьютерной томографии органов брюшной полости