Неонатология - кейс 51 — задача № 51

Неонатология

К Вам в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей переведен ребенок в возрасте 47 суток с диагнозом: Врожденная пневмония; Гемодинамически значимый артериальный проток; Некротизирующий энтероколит 2 ст.; Неонатальный холестаз; Гипербилирубинемия недоношенных; Анемия недоношенных; Экстремально низкая масса тела при рождении; Малый размер плода для гестационного возраста; Недоношенность 29 недель.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Анамнез заболевания

Недоношенная девочка родилась у матери 42 лет на 29 неделе гестации. При рождении: масса тела 740 г, рост 30 см, окружность головы 25 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Реанимационные мероприятия в родильном блоке: продленный вдох, СРАР через лицевую маску. Из родильного зала переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), где находилась в течение 47 суток. Энтеральное питание начато с 1 суток молозивом и специализированной смесью для недоношенных детей. В связи с персистирующими явлениями дискинезии желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, срыгивания), расширение энтерального питания было затруднено и ребенок был переведен на кормление смесью с высоким гидролизом белка, получал длительное частичное парентеральное питание. На 53 сутки жизни состояние ребенка ухудшилось за счет развития некротизирующего энтероколита. Проводилась пауза в энтеральном питании до 63 суток жизни. Затем энтеральное питание возобновлено, на 74 сутки жизни ребенок переведен на кормление смесью для недоношенных детей. Полное энтеральное питание достигнуто на 76 сутки жизни. С 24 суток установлен диагноз неонатального холестаза на фоне парентерального питания. После расширения энтерального питания холестаз начал регрессировать. В биохимических анализах крови обращали внимание персистирующая гипофосфатемия, эпизоды гиперкальциемии и гипокальциемии, выраженное повышение уровня щелочной фосфатазы.

Соматический анамнез матери

Хронический гастрит, хронический колит, варикозная болезнь нижних конечностей.

Гинекологический и акушерский анамнез матери

1, 3 беременность – медицинский аборт; 2, 4 беременность - роды в срок, 5 беременность – замершая, 6 беременность - настоящая. +
Течение данной беременности: 1 триместр – риск синдрома задержки роста плода, 2 триместр - нарушение маточно-плацентарного кровотока, угроза прерывания, синдром задержки роста плода, маловодие, стационарное лечение, 3 триместр – синдром задержки роста плода. +
Роды 3 в 29 недель путем Кесарева сечения, в связи с нарушением фетоплацентарного кровотока.

Объективный статус

Возраст 76 сутки жизни. Масса тела 2030 г. Находится в кроватке. Вскармливается обогащенным грудным молоком. Сосет из соски, докармливается через зонд, питание усваивает. Кожные покровы субиктеричные на розовом фоне. Отмечается втяжение межреберий на вдохе, форма черепа долихоцефалическая с выраженными лобными буграми. Аускультативно дыхание проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот доступен пальпации, печень и селезенка не увеличены. Стул, диурез в норме. +
У ребенка отмечается синдром возбуждения ЦНС, болезненная реакция на осмотр, отек и болезненность правой руки в области плеча при пальпации.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Параметр	Результат	Ед. изм.	Референсные значения
Лейкоциты / WBC	10.15	109/L	5,9 - 17,5
Эритроциты / RBC	3.01	1012/L	3,5 - 5,1
Гемоглобин / HGB	100	g/L	103 - 140
Тромбоциты / PLT	423	109/L	244 - 529
Палочкоядерные %	1	%	1 - 6
Сегментоядерные%	21	%	14 - 42
Эозинофилы %	4	%	0,5 - 5
Лимфоциты %	60	%	41 - 84
Моноциты %	14	%	4 - 13
Базофилы %	0	%	0 - 1

Определение уровня С-реактивного белка в крови

СРБ - 4,9 мг/л (норма 0-5 мг/л)

Определение уровня белка в крови

Общий белок - 42 г/л (норма 44-76 г/л)

Результаты обследования

Концентрация кальция

2,4 ммоль/л

2,25-2,75 ммоль/л

Концентрация фосфора

1,20 ммоль/л

1,6-2,3 ммоль/л

Концентрация щелочной фосфатазы

Щелочная фосфатаза

1765,8

50-360 Ед/л

Результаты обследования

Рентгенография правого плеча

На рентгенограмме правой плечевой кости в прямой проекции в положении лежа с отведением руки определяется поперечный перелом средней трети диафиза плечевой кости с угловым смещением отломков (27 гр). Костная плотность эпифизов плечевой кости неоднородно снижена, эпифизы расширены, с нечеткими контурами. Костно-травматические изменения костей предплечья достоверно не выявлены. Перелом правовой плечевой кости в средней трети с угловым положением отломков. Рентгенпризнаки остеопении.

Результаты обследования

Уровень витамина D

Витамин D - 12,69 нг/мл (норма 30-100)

Заключение из исходной задачи