Неонатология - кейс 50 — задача № 50
В отделении реанимации новорожденных в транспортном инкубаторе на неинвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) доставлена из родильного зала недоношенная девочка с дыхательными нарушениями.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В отделении реанимации новорожденных в транспортном инкубаторе на неинвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) доставлена из родильного зала недоношенная девочка с дыхательными нарушениями.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Гинекологические заболевания мать отрицает.
Акушерский анамнез матери:
1 беременность - самопроизвольный полный выкидыш в 5-6 недель, без выскабливания, без особенностей;
2 беременность - данная, наступила самостоятельно.
Течение беременности: наблюдалась в женской консультации. Дихориальная диамниотическая двойня
1 триместр: без особенностей. Скрининг: низкий риск.
2 триместр: 18-19 недель - угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш, амбулаторное лечение (магнезия) по месту жительства; в 23 недели угроза преждевременных родов, хирургическая коррекция ИЦН (стационарное лечение).
3 триместр: в 27-28 недель - установлен акушерский пессарий, с 30 недель маловодие у 1-го плода. 30-31 недель - проведена профилактика респираторного дистресс плода. 31-32 недель - жалобы на подтекание околоплодных вод, госпитализирована.
Анамнез жизни
Недоношенная девочка у женщины 22 лет от 2 беременности; от 1 преждевременных оперативных родов на 32 недели путем кесарева сечения (преждевременное излитие околоплодных вод у первородящей с дихориальной диамниотической двойней). В родильном зале отсроченное пережатие пуповины. Оценка по шкале Апгар 7/7 баллов. Масса тела – 1380 г. Проводилась респираторная терапия СРАР (метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях). Учитывая нарастание потребности в дополнительной дотации кислорода до 50%, а также дыхательные нарушения до 3 баллов по шкале Сильверман в возрасте 15 минут жизни введен Куросурф 200 мг/кг методом INSURE. В динамике потребности в дополнительной дотации О2 нет. В тяжелом состоянии в транспортном инкубаторе на неинвазивной вентиляции ребенок доставлен в отделении реанимации.
Объективный статус
Возраст - 30 минут жизни. Состояние ребенка тяжелое. На неинвазивной ИВЛ. Потребность в дополнительном кислороде 25-30%. ЧД=60/мин, ЧСС 154/мин, SpO2 - 93%, АД 64/35 (43). В микроклимате кувеза. Кожа розовая, чистая, остаток пуповины в скобе, периумбиликальная область без изменений. Неврологический статус: реакция на осмотр и двигательная активность снижены, рефлексы новорожденных вызываются. Мышечный тонус снижен. Судорог нет. Патологической глазной симптоматики нет. Грудная клетка симметричная. Шум потока проводится равномерно во все отделы легких, несколько ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Шум не выслушивается. Периферическая пульсация симметричная, умеренно ослаблена. Живот мягкий, доступен пальпации, печень {plus}1,0 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника снижена. Анус сформирован. Стула не было. Половые органы развиты по женскому типу, большие губы не прикрывают малые. Не мочилась.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологический посев крови
| Параметр | Колонка 1 |
| Вид микроорганизма | роста нет |
| Биоматериал | кровь |
Клинический анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса
| Параметр | Результат | Ед изм | Реф. интервалы |
| Лейкоциты / WBC | 15.48 | 109/L | 5,9 - 17,5 |
| Эритроциты / RBC | 4.32 | 1012/L | 3,9 - 5,9 |
| Гемоглобин / HGB | 166 | g/L | 134 - 198 |
| Гематокрит / HCT | 0.46 | L/L | 0,41 - 0,65 |
| Средний объём эритроцита / MCV | 108.4 | fL | 88 - 140 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 38.0 | pg | 30 - 37 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 35.0 | g/dL | 28 - 36 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 71.0 | fL | 35,1 - 46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 21.3 | % | 11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 258 | 109/L | 144 - 449 |
| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW | 10.9 | fL | 5 - 30 |
| Средний объём тромбоцита / MPV | 9.9 | fL | 9,4 - 12,3 |
| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR | 24.8 | % | 13 - 43 |
| Тромбокрит / PCT | 0.26 | % | 0,1 - 0,4 |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | ---- | % | 20,2 - 66,1 |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 15.5 | % | 24,9 - 67,6 |
| Моноциты (отн) / MONO% | 10.5 | % | 6,7 - 19,9 |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 1.1 | % | 0,3 - 5,2 |
| Базофилы (отн) / BASO% | ---- | % | 0 - 1 |
| Нейтрофилы (абс) / NEUT# | ---- | 109/L | 1,73 - 7,75 |
| Лимфоциты (абс) / LYMPH# | 5.49 | 109/L | 1,75 - 7,53 |
| Моноциты (абс) / MONO# | 3.74 | 109/L | 0,52 - 1,77 |
| Эозинофилы (абс) / EO# | 0.39 | 109/L | 0,12 - 0,66 |
| Базофилы (абс) / BASO# | ---- | 109/L | 0 - 0,15 |
| Палочкоядерные % | 4 | % | 1 - 6 |
| Сегментоядерные% | 64 | % | 20 - 61 |
| Эозинофилы % | 2 | % | 0,5 - 5 |
| Лимфоциты % | 19 | % | 25 - 67 |
| Моноциты % | 11 | % | 6 - 19 |
| Нормобласты | 12 | на 100 лейкоцитов |
Определение уровня С-реактивного белка в крови
| Параметр | Значение | Ед. измер | Реф.интервал |
| С-реакт белок | 4.12 | мг/л | 0 - 5 |
Определение уровня мочевины и креатинина в крови
| Параметр | Значение | Ед. измер | Реф.интервал |
| Мочевина | 4,5 | ммоль/л | |
| Креатинин | 24 | мкмоль/л |
Исследование уровня общего белка в крови новорожденного
| Параметр | Значение (45-65 г/л) | Ед. измерения |
| Общий белок | 40 | г/л |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, выполненной в положении лежа палатным аппаратом, пневматизация легочной ткани снижена. Достоверно инфильтративные изменения не выявлены. Корни легких проекционно перекрыты тенью средостения. В области корней легких просветления, «воздушная бронхограмма». Синусы свободны. Диафрагма с четким контуром, расположена на уровне заднего отрезка 8 ребра справа и 9 межреберья слева в положении исследования. Средостение не смещено, расширено в поперечнике за счет тени сердца в положении исследования. Центрально расположена тень зондовой трубки, оканчивающейся в левом поддиафрагмальном пространстве - проекционно желудок. Костно-патологические изменения не выявлены.
*Заключение:* рентгенологическая картина дистресс синдрома. Инфильтративные изменения легочной ткани не выявлены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Респираторный дистресс-синдром новорожденного
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микробиологический посев крови; клинический анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса; определение уровня С-реактивного белка в крови
- микробиологический посев крови
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы рекомендуется так же проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:
* Проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса;
* Определение уровня С-реактивного белка в крови;
* Микробиологический посев крови (результат оценивается не ранее, чем через 48 часов).
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf - клинический анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы рекомендуется так же проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:
* Проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса;
* Определение уровня С-реактивного белка в крови.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf - определение уровня С-реактивного белка в крови
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы рекомендуется так же проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:
* Проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса;
* Определение уровня С-реактивного белка в крови.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
- обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
Рентгенологическое исследование в первые сутки жизни рекомендуется всем новорожденным с дыхательными нарушениями.
Комментарии: Рентгенологическая картина РДС зависит от тяжести заболевания – от небольшого уменьшения пневматизации до «белых легких». Характерными признаками являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма).
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Респираторный дистресс-синдром новорожденного
- Респираторный дистресс-синдром новорожденного
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сильверман
- Сильверман
Физикальное обследование
Рекомендуется провести оценку дыхательной недостаточности по шкалам.
Комментарии: Клиническая оценка тяжести дыхательных нарушений проводится по шкале Сильверман (Silverman) не столько с диагностической целью, сколько для оценки эффективности проводимой респираторной терапии или в качестве показания для ее начала. Наряду с оценкой потребности новорожденного в дополнительной оксигенации может являться критерием для перехода с одного уровня дыхательной поддержки на другой.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неинвазивная искусственная вентиляция легких
- неинвазивная искусственная вентиляция легких
В качестве оптимального стартового метода неинвазивной респираторной поддержки, в особенности после введения сурфактанта и/или после экстубации в настоящее время используется неинвазивная ИВЛ, осуществляемая через назальные канюли или назальную маску. Использование неинвазивной ИВЛ после экстубации в сравнении с СРАР, а также после введения сурфактанта приводит к меньшей потребности в реинтубации, меньшей частоты развития апноэ (В).
Неинвазивная назальная ИВЛ имеет преимущество перед СРАР в качестве стартовой респираторной терапии у недоношенных с очень и экстремально низкой массой тела.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: PaCO2 > 60 мм рт. ст. (парциальное давление углекислого газа). FiО2 ≥ 0,4 и оценка по шкале Сильверман 3 и более баллов
- PaCO2 > 60 мм рт. ст. (парциальное давление углекислого газа). FiО2 ≥ 0,4 и оценка по шкале Сильверман 3 и более баллов
Показания для перевода с неинвазивной ИВЛ на традиционную ИВЛ:
PaCO 2 > 60 мм рт. ст. FiО 2 ≥ 0,4
Оценка по шкале Сильверман 3 и более баллов.
Апноэ, повторяющиеся более 4 раз в течение часа.
Синдром утечки воздуха, судороги, шок, легочное кровотечение.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шок, судороги
- шок, судороги
К противопоказаниям относят: Шок, судороги, легочное кровотечение, синдром утечки воздуха.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: интубация трахеи и искусственная вентиляция легких
- интубация трахеи и искусственная вентиляция легких
При отсутствии эффекта от ИВЛ маской - появления самостоятельного дыхания, следует провести интубацию трахеи и продолжить ИВЛ через интубационную трубку.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первых 2 часов жизни
- первых 2 часов жизни
Недоношенным детям гестационного возраста >30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале при сохраняющейся зависимости от FiО2 >0,3-04. Наиболее эффективное время введения – первые два часа жизни.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: врожденной пневмонией
- врожденной пневмонией
Дифференциальная диагностика
* Ранний неонатальный сепсис, врожденная пневмония.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бетаметазон – 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс
- бетаметазон – 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс
Рекомендованы две альтернативные схемы пренатальной профилактики РДС: Бетаметазон – 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс; Дексаметазон – 6 мг внутримышечно через 12 часов, всего 4 дозы на курс.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диффузное снижение прозрачности легочных полей «белые легкие»
- диффузное снижение прозрачности легочных полей «белые легкие»
Рентгенологическая картина РДС зависит от тяжести заболевания – от небольшого уменьшения пневматизации до «белых легких». Характерными признаками являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма).
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)