Должность "Медицинский психолог" - кейс 56 — задача № 56

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Девушка в возрасте 20 лет, ИМТ 18, поступает в добровольном порядке с наставления родителей в стационарное отделение психиатрической больницы.

Жалобы

На момент исследования предъявляет жалобы на бессонницу, панические атаки, трудности концентрации внимания, ухудшение памяти, частое переживание чувства самообвинения, стыда, тревоги и депрессивные мысли.

Анамнез заболевания

Со слов пациентки, ограничительное поведение началось в возрасте 8 лет (перестала есть после 6 вечера). Примерно в возрасте 14 лет начала придерживаться диет с целю похудеть, на тот момент весила примерно 50 кг. Постоянно тренировалась, считала калории, голодала. С рождением сестры заметила, что ей стали уделять меньше внимания, что понравилось, так как теперь она могла «легко не есть». Похудела до 38 кг. Сообщила, что после того, когда мама заметила сильное снижение веса, то начала ее «откармливать» и прибегать к психологическим манипуляциям. В последствии набрала вес до 56 кг., от чего сильно испугалась, но не могла вернуться к диетам обратно. Отмечает 23 февраля как дату, когда резко оборвала контакты со всеми своими друзьями, «почистила окружение». С этого момента начала правильно питаться и тренироваться с целью приобретения красивой формы. В 11 классе на фоне подготовки к поступлению в университет начала плохо спать, испытывала постоянное чувство тревоги. Все свободное время посвящала решению экзаменационных тестов. После поступления в университет переехала в другой город и стала жить отдельно. Домой приезжала на праздники и каникулы. Почувствовала «опустошение» в связи с наличием большого количества свободного времени, ВУЗ не соответствовал ее ожиданиям, не нравилась себе в отражении зеркала, считала себя толстой. После развода родителей редко контактировала с отцом, однако решила восстановить общение с ним, после чего начались панические атаки, стали сниться повторяющиеся кошмары, появилась одержимость едой, стала прибегать к компульсивному перееданию. Пробовала вызывать у себя рвоту, пару раз принимала слабительное и мочегонное, однако «не пошло». Весной 2019 г. года решила перейти на веганство. Отмечает, что ее это «вытянуло, смогла занять голову». В октябре 2019 г. рассталась с молодым человеком, узнала о болезни матери и окончательно разочаровалась в ВУЗе. Начала испытывать страх одиночества, не могла встать с кровати так как «не было сил морально». Пропал аппетит, от всего тошнило. В течение месяца пила только кофе и ела авокадо. Появился страх набрать вес, начала вызывать рвоту после поглощения небольшого количества пищи. Позже стала покупать в ближайшем магазине «ведра еды», после чего приходила домой, пережевывала их и выплевывала. Объясняет это тем, что «было плохо, пыталась себя чем-то занять». По настоянию матери легла на месяц в больницу в психосоматическое отделение. Видела у себя некоторые улучшения после лечения. Сообщила, что прибегала к самоповреждающему поведению (наносила порезы) в подростковом возрасте, однако говорит, что это было не ради наказания себя, а за компанию с друзьями «ради внимания». Отмечает, что часто испытывает чувство «экзистенциальной тоски», заключающейся в том, что не чувствует, что полностью себе принадлежит, не может использовать все свои возможности. Считает, что все вокруг слишком сильно заинтересованы в ее жизни и поэтому специально ограничивает круг общения, чтобы «никто не трогал». Говорит, что чувство одиночества приносит ей облегчение, так она чувствует себя «настоящей». Отрицает наличие желания покончить с собой, однако упоминает о том, что ей безразлична собственная судьба: «самостоятельно кончать жизнь самоубийством я не буду, но мне все равно, если со мной что-то завтра случится».

Анамнез жизни

Пациентка родилась в полной семье, есть младшая сестра. Психических расстройств по линии отца и матери не наблюдалось. Отец – известный и уважаемый врач, постоянно в разъездах, на конференциях. Мать – заведующая отделением в городской клинической больнице. Родители развелись 3 года назад, в связи с чем контакт пациентки с отцом стал ограниченным. Мать характеризует как контролирующую, гиперопекающую. Со слов пациентки «мать постоянно следила за моими оценками, ждала от меня высоких результатов». В школе училась на «хорошо» и «отлично». С 1-го по 5-й класс посещала секцию по спортивной гимнастике. В 11-м классе начала активно готовиться к поступлению в университет. После поступления переехала в другой город и начала жить отдельно, домой приезжала на праздники и каникулы. На момент поступления обучалась на 2 курсе университета по специальности «филология». Строила планы по поводу перевода в другой ВУЗ на театральное направление.

Объективный статус

Контакту доступна, ориентирована всесторонне верно. На вопросы отвечает в плане заданного, чрезмерно детально. Настойчиво продолжает рассказывать свою историю, отвечая на уточняющие вопросы «подождите, это будет дальше». Удерживает на всем протяжении исследования адекватную дистанцию с экспериментатором. Суждения последовательны, логичны. Данные анамнеза приводит подробно. Зрительный контакт во время беседы не поддерживает, общий эмоциональный фон снижен, мимика обедненная, голос маломодулированный. При изложении анамнестических сведений держится манерно. Отмечает, что еще не до конца адаптировалась в отделении, «не ожидала больницы такого уровня, здесь очень много контроля». В день поступления в стационар была достаточно подавлена, испытывала чувство отчаяния и беспомощности («двери закрылись, я поняла, что мне придется лечиться»). Отмечает произошедшее как паническую атаку.

Инструкции к экспериментальным заданиям усваивает с первого предъявления и удерживает их в ходе работы. Во время исследования сосредоточена, не отвлекается. Темп работы с тенденцией к замедлению. Мотив исследования формальный, активно результатами не интересуется. На всем протяжении проведения ЭПИ сохраняла невыразительный, однообразный фон настроения, оживлялась крайне редко при рассказе субъективно значимых переживаний. К ошибочности собственных суждений не чувствительна. На направляющую деятельность экспериментатора реагирует формально, подсказки неэффективны.

Непосредственное механическое запоминание в рамках нормы, отмечается неустойчивость следов к интерферирующим воздействиям (кривая запоминания «10 слов»: 5, 8, 9, 10, отсрочено воспроизводит 6 слов). Введение опосредующего звена не улучшает эффективность воспроизведения (мет. Пиктограмма): верно называет 6, 4 – близко по значению. Темп сенсомоторной деятельности в целом снижен, присутствуют трудности в переключении внимания, однако проявляются признаки врабатываемости по мере выполнения задания (Таблицы Шульте: 54, 56, 46, 35).

В ходе ассоциативного эксперимента «Пиктограмма» легко и быстро подбирает опосредующий образ к достаточно абстрактным понятиям. Качество рисуночной продукции достаточное. Образы размещены упорядочено, нажим средний. По характеру образы содержательны, соответствуют словам-стимулам, эмоционально насыщены.

При исследовании интеллектуальной деятельности («Классификация», «Исключение лишнего», «Сравнение понятий», «Толкование пословиц») обращает на себя внимание искажение процесса обобщения. Присутствуют соскальзывания в виде актуализации латентных признаков понятий, которые не поддаются коррекции, усложненные, вычурные формулировки, конкретные выборы с расплывчатостью. При выполнении методики «Сравнение понятий» в основном отражает несущественные признаки понятий, не принимая во внимание их существенные сходства или отличия (Ворона – воробей: общее – буквы; Сова – корзина: общее – размер, отличие – корзина пустая, а сова наполненная, «в корзину можно положить все, что угодно, а сова поглощает пищу избирательно»). В исключении лишнего выделяет вентилятор отдельно от самолета, пчелы и гвоздя, так как «им нельзя уколоться». Также отмечаются элементы разноплановости. Классификацию предметов проводит в основном на основе выделения существенных признаков («плодовые», «средства передвижение», «растения»), однако присутствуют как чрезмерно обобщенные группы («стройка: кузнец, лопата, пила, грузовик»; «предметы быта: кастрюля, чашка, метелка, платье, тетрадь»), так и группа на основе эмоционально значимого переживания («тревожные – некоторые черно-белые карточки, вызывающие чувство тревоги»). На втором этапе «классификации» оставила две группы: «тревожные» и «нетревожные». Понимание условно смысла пословиц доступно.

При исследовании личностной сферы (шкала Депрессии Бека, Дифференциальный опросник переживания одиночества, ММИЛ, клиническая беседа) на фоне общих характерологических черт преобладают демонстративность и манерность, стремится быть в центре внимания. Отмечается стремление к межличностным контактам, однако такое увеличение социальной экстраверсии связано с ориентировкой на внешнюю оценку, постоянной потребностью в поддержке со стороны группы, членом которой она себя ощущает. Незрелость и бедность поведения. Устранение тревоги достигается главным образом за счет вытеснения из сознания обуславливающих ее факторов. Присутствует страх того, что собственная откровенность может иметь неприятные последствия. Крайне внимательно относится ко всему, что поддерживает негативную эмоцию. Чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам. Тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или презрительных. Незначительные фрустрации ведут к возникновению тревоги, выраженных отрицательных эмоций. Компенсация достигается за счет аутизации и дистанцирования. Отмечаются высокий уровень суицидального риска и депрессивные симптомы выраженной тяжести. Присутствует высокая степень актуального ощущения одиночества, нехватки близкого общения с другими людьми, сочетающаяся с неспособностью принять данное состояние.