Фтизиатрия - кейс 329 — задача № 329
Пациент А., 55 лет, самостоятельно обратился в противотуберкулёзный диспансер.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент А., 55 лет, самостоятельно обратился в противотуберкулёзный диспансер.
Жалобы
На общую слабость, повышение температуры до 37,5˚С, кашель с мокротой, одышку при физической нагрузке, отсутствие аппетита, похудание на 7 кг за 1,5 месяца.
Анамнез заболевания
2 года назад пациент был направлен из городской поликлиники после флюорографического обследования в противотуберкулёзный диспансер (ПТД).
После дообследования в ПТД был поставлен диагноз: Инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого. МБТ (+).
Пациент в стационаре получал химиотерапию по I режиму, так как чувствительность МБТ к противотуберкулёзным препаратам была сохранена. Лечение прерывал, принял 45 доз противотуберкулёзных препаратов и самовольно покинул стационар.
Ухудшение состояния стал отмечать в течение последних 2-х месяцев: постоянно стали беспокоить общая слабость, повышение температуры тела в течение дня до 37,5˚-37,8˚С, кашель с мокротой слизистого характера.
Лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие, антибиотики, таблетки от кашля. Состояние не улучшалось, два дня назад появилось кровохарканье.
Обратился в ПТД.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально.
Работает сторожем в строительной компании.
Место жительства: проживает с сожительницей и её 10-летним сыном в однокомнатной квартире.
Из перенесенных заболеваний отмечает язвенную болезнь желудка, хр. панкреатит, хр. гепатит. В 2010 году оперирован по поводу панкреонекроза, после чего развился сахарный диабет, получает инсулин.
Вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем.
Аллергический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Астеничного телосложения. Рост – 178 см, вес – 60 кг. Периферических отёков нет. Пальцы рук в виде «барабанных палочек», ногти – «часовых стёкол». Пульс 98 уд/мин. ЧДД = 20/мин. При обследовании кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно над лёгкими – коробочный звук. Аускультативно над лёгкими – дыхание везикулярное, сухие рассеянные хрипы, вдох=выдоху. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III межреберье, левая – на 2 см влево от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 15х12х10 см
Результаты обследования
Молекулярно-генетическое исследование мокроты с определением лекарственной чувствительности
ДНК МБТ (+) обнаружена, резистентность к рифампицину.
Посев мокроты на плотную питательную среду с определением лекарственной чувствительности
Рост колоний на плотной питательной среде 50 колоний, M. tuberculosis, устойчивость к рифампицину и изониазиду.
Результаты инструментального метода обследования
Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях
{nbsp}
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в верхней доле левого лёгкого определяется полость размерами 10 х 8 см, в верхней доле правого легкого – полость 3 х 5,5 см с нечёткими контурами, толщиной стенок 1,0 см и более. В нижнем поле левого лёгкого и верхнем правого – многочисленные очаги, сливающиеся между собой. Левый корень не структурен, деформирован, фиброзно изменён, подтянут кверху.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Фиброзно-кавернозный туберкулёз верхних долей легких в фазе обсеменения лёгких. МБТ (+) устойчивость к рифампицину и изониазиду
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молекулярно-генетическое исследование мокроты с определением лекарственной чувствительности
- молекулярно-генетическое исследование мокроты с определением лекарственной чувствительности
Приоритетным компонентом комплекса исследований рекомендуется молекулярно-генетический метод (МГМ) выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину.
Основное преимущество МГМ в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки в 2-х проекциях
- рентгенографию органов грудной клетки в 2-х проекциях
Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения. При отрицательных результатах микробиологических и молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза рентгенологические методы позволяют правильно провести диагностический поиск.
Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения. Рекомендуется* *пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях
Позволяет выявить локализацию и клиническую форму туберкулеза, распространенность и осложнения
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.4. Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Фиброзно-кавернозный туберкулёз верхних долей легких в фазе обсеменения лёгких. МБТ (+) устойчивость к рифампицину и изониазиду
- Фиброзно-кавернозный туберкулёз верхних долей легких в фазе обсеменения лёгких. МБТ (+) устойчивость к рифампицину и изониазиду
Диагноз туберкулеза верифицирован молекулярно-генетическими и культуральными методами исследования: ДНК МБТ ({plus}), резистентность к рифампицину, МБТ ({plus}) в мокроте методом посева, устойчивость к рифампицину и изониазиду. На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в верхних долях лёгких определяются полости с нечёткими контурами, толщиной стенок 1,0 см и более.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Разделы Классификация и Диагностика
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: абсцессом легких, кистами лёгких, метастатическим поражением легких, раком легких
- абсцессом легких, кистами лёгких, метастатическим поражением легких, раком легких
В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся рентгенологическим синдромом полости.
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007- С. 406.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: множественная лекарственная устойчивость
- множественная лекарственная устойчивость
Множественная лекарственная устойчивость МБТ – устойчивость МБТ одновременно к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел Термины и определения.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сахарный диабет, язвенная болезнь желудка, хронический гепатит, курение, злоупотребление алкоголем
- сахарный диабет, язвенная болезнь желудка, хронический гепатит, курение, злоупотребление алкоголем
У пациента имеются хронические заболевания, которые сопровождаются снижением иммунитета.
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007- С. 340-350.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV
- IV
Четвертый режим химиотерапии назначают больным туберкулёзом при установленной множественной лекарственной устойчивости возбудителя (устойчивость к рифампицину и изониазиду).
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр.39.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: капреомицин , левофлоксацин, пиразинамид, ПАСК, циклосерин, протионамид
- капреомицин , левофлоксацин, пиразинамид, ПАСК, циклосерин, протионамид
Капреомицин + левофлоксацин + пиразинамид + ПАСК+ циклосерин + протионамид используются при лечении больных туберкулёзом по IV стандартному режиму химиотерапии в интенсивную фазу
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр.39.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: витамины группы В, гепатопротекторы , антиоксиданты
- витамины группы В, гепатопротекторы , антиоксиданты
Витаминотерапия при лечении туберкулёза применяется с целью восстановления необходимых резервов, гиповитаминоз усугубляется при приеме противотуберкулёзных препаратов. Гепатопротекторы используются для профилактики и лечения гепатотоксических реакций на противотуберкулезные препараты. Антиоксиданты назначают на фоне избытка продуктов перекислого окисления липидов у больных туберкулёзом.
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 451-457.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Рекомендуется лечение пациента по стандартному IV режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 20 месяцев:
* интенсивная фаза – не менее 8 месяцев;
* фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев.
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр.40.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV (А)
- IV (А)
В IV (А) группе диспансерного наблюдения относятся лица, находящиеся или находившиеся в контакте с больным туберкулезом по месту жительства (месту пребывания), месту работы или учебы,
Приказ МЗ РФ от 13.03.2019 N 127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулёзом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулёза, а также с лицами с подозрением на туберкулёз и излеченными от туберкулёза» Приложение №3, стр. 8.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регулярном самоконтроле гликемии
- регулярном самоконтроле гликемии
Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений включает самоконтроль гликемии не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью).
Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.- 9-й выпуск.- М.:УП ПРИНТ, 2019. Глава 5.2. Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)