Фтизиатрия - кейс 330 — задача № 330
Пациент Ш., 55 лет обратился за консультацией к врачу-фтизиатру по направлению врача-уролога из поликлиники по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Ш., 55 лет обратился за консультацией к врачу-фтизиатру по направлению врача-уролога из поликлиники по месту жительства.
Жалобы
На боль в поясничной области справа, нарушение мочеиспускания, повышение температуры тела.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение полугода, неоднократно обращался к участковому врачу и врачу-урологу с жалобами на болевые ощущения в поясничной области. Наблюдался и получал лечение по месту жительства с диагнозом хронический рецидивирующий пиелонефрит. Антибактериальная терапия с кратковременным эффектом (длительность ремиссии не более 3 недель). В связи с неэффективностью лечения, сохранения болевой локальной симптоматики, длительности интоксикационной симптоматики, нарастающей слабости, снижения трудоспособности, указание на длительный контакт с соседом, больным туберкулезом, пациент направлен на консультацию к фтизиатру.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: гипертоническая болезнь. ХИБС. Хр. холецистит;
* алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* со слов пациента сосед по лестничной клетке состоит на диспансерном учете в противотуберкулезном учреждении.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 188 см. Температура тела 37,6°С. Кожные покровы сухие, теплые. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Перкуторно границы средостения не расширены, над легкими – ясный легочный звук. Аускультативно – дыхание везикулярное, проводится во все отделы, выслушиваются единичные сухие хрипы в верхних отделах справа. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 88/мин, АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный. Область почек визуально не изменена. Пальпация области правой почки болезненная. Симптом Пастернацкого справа положительный, слева – отрицательный. Мочеиспускание самостоятельное, учащенное, дискомфортное.
При оценке показателей общего и биохимического анализа крови пациента за референсные значения вышел показатель количества лейкоцитов:13,1х109/л (норма: 4-9х109/л, СОЭ - 32 мм в час).
При оценке общеклинического анализа мочи за референтные показатели выходят показатель лейкоцитов 50-60 в п/з, эритроциты – 25 в п/з, белок – 120 мг/л, смешанная микрофлора – обильно.
УЗИ почек и мочевого пузыря – правая почка: бобовидной форы, размер 107х55х53 мм, паренхима диффузно повышенной эхогенности, не истончена, толщина паренхимы во всех сегментах от 15 до 18мм, ЧЛС не расширена, архитектоника почечного кровотока правильная, кровоток прослеживается до периферических отделов коркового слоя всех сегментов. В верхнем сегменте в проекции верхней группы чашечек округлое, гипоэхогенное образование с неоднородным содержимым размером на 25х30мм, без признаков активного кровотока по периферии.
Результаты обследования
Бактериологическая диагностика
Посев на жидкую среду - рост 3 колоний МБТ с чувствительностью ко всем противотуберкулезным препаратам, ДНК МБТ в осадке мочи обнаружена
Определение группы крови и резус фактора
Группа крови I (0), резус - положительный
Результаты инструментального метода обследования
Цистоскопия, уретеропиелоскопия, биопсия предстательной железы
Среда мочевого пузыря неоднородная, с большим количеством мелкодисперсной взвеси по типу мелких фрагментов фибрина. Слизистая мочевого пузыря гиперемирована с множественной сосудистой инъекцией
Дополнительная информация
При КТ с контрастированием и 3-D реконструкцией - форма и расположение почек соответствуют норме. Контуры правой почки ровные, деформации не прослеживается. В верхнем сегменте, в проекции верхней группы чашечек определяется округлое образование размером 26 на 35 мм с неоднородным содержимым внутри, интимно сообщающееся с одной из чашечек верхней группы. При исследовании с контрастным усилением - данных за накопление контраста в капсуле образования, а также в его просвете - не получено. Структура левой почки соответствует норме. Уродинамика не нарушена, отмечается равномерное накопление контраста обеими почками и своевременный его сброс. Локальных сужений мочеточников не определяется. Мочевой пузырь при тугом наполнении правильной формы, внутрипросветных, пристеночных образований не определяется.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериологическая диагностика
- бактериологическая диагностика
Обязательна бактериологическая верификация туберкулеза паренхимы почек.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования любого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), а также молекулярно-биологических исследований любого диагностического материала пациентам с подозрением на туберкулез.
(2)
При подозрении на туберкулез проводят культуральные исследования на _M. tuberculosis_ на комплексе плотных питательных сред, проводят посев на жидкие питательные среды MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) с применением микробиологических анализаторов (Bactec MGIT 960).
Простатит / Е. В. Кульчавеня, А. И. Неймарк. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цистоскопия, уретеропиелоскопия, биопсия предстательной железы
- цистоскопия, уретеропиелоскопия, биопсия предстательной железы
Цистоскопия в диагностике туберкулёза мочевой системы позволяет выявить характерные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря и устьев мочеточника: бугорковые высыпания, а также зияние и рубцовое втяжение устья мочеточника, буллёзный отёк слизистой оболочки и другие симптомы туберкулёзного поражения.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства").
(1)
Рекомендуется выполнять биопсию слизистой мочеточника при уретеропиелоскопии пациенту с почечной коликой, если во время исследования камень мочеточника обнаружен не был.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез мочеполовых органов, 2016 г.
(1)
Рекомендуется биопсию стенки мочевого пузыря выполнять при наличии дизурии у больного с подозрением на урогенитальный туберкулез.
(2)
Роль биопсии мочевого пузыря является определяющей в дифференциальной диагностике поражений органа со схожей симптоматикой.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства").
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: противотуберкулезного
- противотуберкулезного
Диагноз «туберкулез» подтверждается комиссией врачей противотуберкулезной медицинской организации, которая принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения, в том числе госпитализации, лечения и наблюдения, пациента с туберкулезом. О принятом решении пациент информируется письменно в 3-дневный срок.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не найдены МБТ во всех образцах патологического материала, отсутствуют патоморфологические признаки туберкулезного воспаления, нет признаков деструкции на рентгенограммах
- не найдены МБТ во всех образцах патологического материала, отсутствуют патоморфологические признаки туберкулезного воспаления, нет признаков деструкции на рентгенограммах
Диагноз УГТ достоверно исключен, если ни в одном образце ни одного вида патологического материала ни одним методом не найдена МБТ, патоморфологическое исследование биоптата не выявило признаков туберкулезного воспаления, на рентгенограммах нет признаков деструкции, объем мочевого пузыря в пределах физиологической нормы, провокационные пробы отрицательные, терапия ex juvantibus 1 типа дала положительный результат; отсутствуют свищи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез мочеполовых органов, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: достаточно
- достаточно
Компьютерная мультисрезовая томография с болюсным усилением дает больше информации, чем экскреторная урография, позволяет визуализировать минимальную деструкцию почечного сосочка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез мочеполовых органов, 2016 г.
(1)
Рекомендуется мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием и 3D реконструкцией выполнять пациентам с туберкулезом почек 2-4 стадий (деструктивными формами).
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: провокационную пробу Коха
- провокационную пробу Коха
Пациентам, перенесшим и излеченным от туберкулеза любой локализации, дополнительно выполняли рентгенографию органов дыхания, уретрографию, иммунологические тесты и провокационную пробу с 50 ТЕ туберкулина.
Простатит / Е. В. Кульчавеня, А. И. Неймарк. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
Рекомендуется пациенту с подозрением на любую форму УГТ при отсутствии доказанного альтернативного очага туберкулеза с активным воспалением проведение провокационной пробы Коха с подкожным введением 50 ТЕ туберкулина.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез мочеполовых органов, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ{plus}.
- Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ{plus}.
Диагноз считается верифицированным:
* наряду с клинико - лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ микробиологическим и молекулярно- генетическим методом - при посеве мочи получен рост МБТ (3+), чувствительность к препаратам сохранена,
* ПЦР исследование – обнаружена ДНК МБТ.
* Контакт с соседом, больным туберкулезом.
* Положительная проба Коха – инфильтрат 10-20 мм.
* В анализе мочи - лейкоцитурия 50-60, гематурия ( эритроциты) 25 в п/з.
* Результаты гистологического исследования, указывают на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе.
* При КТ- исследовании с контрастированием и 3-D реконструкцией - форма и расположение почек соответствуют норме. Контуры правой почки ровные, деформации не прослеживается. В верхнем сегменте, в проекции верхней группы чашечек определяется округлое образование размером 26 на 35 мм с неоднородным содержимым внутри.
Кавернозный туберкулез (III стадия, деструктивная форма)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Кавернозный туберкулез почки патогенетически развивается двумя путями — из туберкулеза паренхимы или из папиллита. Диагностируется субкортикальная каверна, формирование каверны идет за счет увеличения деструкции сосочка.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кавернэктомии
- кавернэктомии
На фоне проведения специфической химиотерапии возможно выполнение органосохраняющих операций
(кавернэктомия).
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства")
(1)
Хирургические лечение 3,4 стадии нефротуберкулеза (деструктивные формы) проводится с использованием люмбоскопического (предпочтительно), лапароскопического доступа (при отсутствии противопоказаний).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
При туберкулезе почек 3-й стадии показанием к хирургическому лечению является кавернозный туберкулез почки, резистентный к полихимиотерапии (сохраняется каверна с пиогенным слоем, бактериовыделение); оптимальным для операции – кавернэктомия, является лапароскопический доступ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез мочеполовых органов, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансформации каверны в санированную кисту, с формированием посттуберкулезной деформации чашечно-лоханочной системы
- трансформации каверны в санированную кисту, с формированием посттуберкулезной деформации чашечно-лоханочной системы
Благоприятный исход — трансформация каверны в санированную кисту, формирование посттуберкулезной деформации чашечно-лоханочной системы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительный
- лекарственно-чувствительный
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину или только к рифампицину.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ликвидация клинических признаков заболевания и стойкое заживление туберкулёзных изменений с восстановлением трудоспособности и социальной функции больных
- ликвидация клинических признаков заболевания и стойкое заживление туберкулёзных изменений с восстановлением трудоспособности и социальной функции больных
Целью лечения взрослых пациентов с туберкулезом является ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Диспансерному наблюдению подлежат – больные активной формой туберкулеза.
Приказ Минздрава РФ № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза
(1)
Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии наблюдаются по I группе диспансерного наблюдения ( ГДН ).
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)