Терапия - кейс 811 — задача № 811

Правильный ответ: регистрацию ЭКГ в 12 отведениях

• регистрацию ЭКГ в 12 отведениях

  Нередко в клинической практике встречаются состояния, которые характеризуются возникновением так называемых реактивных болей в животе.
  
  Реактивные боли локализуются в проекции различных участков передней брюшной стенки. Они по своим характеристикам схожи с абдоминальными болями, однако патогенетически не связаны с заболеваниями органов и систем, находящихся в брюшной полости.
  
  Все реактивные боли в зависимости от расположения источника делятся на следующие группы.
  
  Заболевания, связанные с поражением органов и систем, располагающихся в грудной клетке:
  
  • нижнедолевая пневмония;
  • плеврит;
  • перикардит;
  • инфаркт миокарда.
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, С. С. Петрикова, И. П. Миннуллина, А. Г. Мирошниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. — 1032 с. : ил. — (Серия «Национальные руководства»). — DOI: 10.33029/9704-8269-8-EMC-2025-1-1032. ISBN 978-5-9704-8269-8
  
  (1)
  
  В начальной диагностике ИМпST рекомендуется опираться на оценку характера болевого синдрома и/или его эквиваленты. Достаточно типична иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть и левую руку. Однако у ряда пациентов на первый план могут выходить менее характерные симптомы – одышка, боль в эпигастрии, тошнота, головокружение, слабость и другие.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Нижнего

• Нижнего

  В настоящее время приняты следующие локализации ИМ, которые обычно устанавливают по отведениям с элевацией сегмента ST и патологическими зубцами Q:
  
  • передний ИМ (I, II, aVL, V1 -V4 );
  • нижний ИМ (II, III, aVF);
  • задний ИМ (реципрокные изменения в отведениях V1 -V3 , дополнительные V7 -V9 );
  • боковой ИМ (I, aVL - не всегда, V5 -V6 );
  • переднеперегородочный ИМ (I, aVL, V1 -V3 );
  • распространенный передний ИМ (I, II, aVL, V1 -V6 );
  • ИМ с наличием БЛНПН (иногда депрессия сегмента ST в правых и элевация в левых грудных отведениях);
  • ИМ ПЖ (V3 R и V4 R и V1 ).
  
  Шляхто, Е. В. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-7537-9.
  
  (1)

Правильный ответ: острой

• острой

  • острейшая, ишемическая - минуты, часы (от появления первых клинических и/или электрокардиографических признаков острой ишемии миокарда до начала формирования очага некроза);
  • острая, некротическая - от 6–12 ч до 7 сут от начала инфаркта миокарда;
  • подострая, организации (заживающая, рубцующийся) - до 28 сут после начала инфаркта миокарда;
  • рубцовая (заживший, постинфарктный период) - после 29 сут.
  
  Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации : руководство для врачей / С. Г. Горохова. - 6-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. - 408 с. - DOI: 10.33029/9704-8063-2-SSZ-2024-1-408. - ISBN 978-5-9704-8063-2.
  
  (1)

Правильный ответ: разжевать таблетку, содержащую 150-300 мг аспирина

• разжевать таблетку, содержащую 150-300 мг аспирина

  Для снижения риска смерти, сосудистой смерти, повторного ИМ и ишемического инсульта всем пациентам (вне зависимости от стратегии лечения) с ИМпST, не имеющим противопоказаний, рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты{asterisk}{asterisk} (АСК{asterisk}{asterisk}).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется начальная (нагрузочная) доза АСК{asterisk}{asterisk} (группа B01AC - антиагреганты кроме гепарина) 150-300 мг (таблетку разжевать и проглотить) как можно быстрее после установления диагноза ОКСпST / ИМпST;
  
  (2)

Правильный ответ: не показана

• не показана

  Рекомендуется реперфузионная терапия всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов <12 часов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)
  
  Если от начала ИМпST прошло более 48 часов, рутинное реперфузионное лечение (ЧКВ или КШ) инфаркт-связанной КА не рекомендуется при ее полной окклюзии и отсутствии дополнительных клинических оснований для вмешательства (продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда, симптомов тяжелой сердечной недостаточности, угрожающих жизни нарушений ритма сердца.
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: непереносимость препарата

• непереносимость препарата

  Ацетилсалициловая кислота (аспирин♠ ) показана всем больным ИБС с отсутствием противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия или ранее отмечавшаяся непереносимость препарата).
  
  Шляхто, Е. В. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-7537-9.
  
  (1)

Правильный ответ: клопидогрела

• клопидогрела

  Для снижения риска смерти, сосудистой смерти, повторного ИМ и ишемического инсульта всем пациентам (вне зависимости от стратегии лечения) с ИМпST, не имеющим противопоказаний, рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты{asterisk}{asterisk} (АСК{asterisk}{asterisk}) в начальной нагрузочной дозе, а затем в поддерживающей дозе на неопределенно долгий срок.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)
  
  Всем пациентам с ИМпST (вне зависимости от стратегии лечения, за исключением планирующегося КШ), не имеющим высокого риска кровотечений в добавление к АСК{asterisk}{asterisk} рекомендуются ингибиторы Р2Y12-рецептора тромбоцитов (группа B01AC - ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина в начальной нагрузочной дозе, а затем в поддерживающей дозе сроком на 12 месяцев для снижения суммарного риска смерти, ИМ и ишемического инсульт.
  
  (2)
  
  Пациентам, не получившим реперфузионной терапии, в качестве второго компонента в ДАТ наряду с аспирином рекомендуется клопидогрел 75 мг/сут.
  
  (3)

Правильный ответ: в течение года

• в течение года

  Всем пациентам с ИМпST (вне зависимости от стратегии лечения, за исключением планирующегося КШ), не имеющим высокого риска кровотечений в добавление к АСК** рекомендуются ингибиторы Р2Y12-рецептора тромбоцитов (группа B01AC - ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина в начальной нагрузочной дозе, а затем в поддерживающей дозе сроком на 12 месяцев для снижения суммарного риска смерти, ИМ и ишемического инсульт.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: полная диссоциация между предсердиями и желудочками, при которой отсутствует проведение импульса в АВ узле

• полная диссоциация между предсердиями и желудочками, при которой отсутствует проведение импульса в АВ узле

  При полной АВ-блокаде III степени на ЭКГ регистрируется полная диссоциация между предсердиями и желудочками, при которой отсутствует проведение импульса в АВ узле.
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, С. С. Петрикова, И. П. Миннуллина, А. Г. Мирошниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. — 1032 с. : ил. — (Серия «Национальные руководства»). — DOI: 10.33029/9704-8269-8-EMC-2025-1-1032. ISBN 978-5-9704-8269-8
  
  (1)
  
  Это обычно приводит к снижению частоты сокращения желудочков с собственной скоростью 45-55 ударов в минуту с нормальным QRS, если блок находится выше АВ узла При расположении блока ниже АВ узла желудочки обычно сокращаются с частотой 30 - 40 ударов в минуту, а комплекс QRS расширен.
  
  (2)

Правильный ответ: ниже предсердно-желудочкового узла

• ниже предсердно-желудочкового узла

  Если блокада расположена на уровне ствола и ножек пучка Гиса (дистальный тип АВ-блокады), замещающий ритм исходит из желудочковых центров автоматизма, редкий (в среднем около 30 в минуту), неустойчивый. Комплекс QRS широкий (0,12 с и более), деформирован.
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, С. С. Петрикова, И. П. Миннуллина, А. Г. Мирошниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. — 1032 с. : ил. — (Серия «Национальные руководства»). — DOI: 10.33029/9704-8269-8-EMC-2025-1-1032. ISBN 978-5-9704-8269-8
  
  (1)

Правильный ответ: бета-адреноблокатора

• бета-адреноблокатора

  Абсолютные противопоказания к использованию бета-адреноблокаторов, в том числе при ИМпST: кардиогенный шок, тяжелая обструктивная болезнь легких в стадии обострения, атриовентрикулярная (АВ) блокада II–III степени у пациентов без функционирующего искусственного водителя ритма сердца, аллергия (непереносимость компонентов лекарственного препарата).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: имплантацию ЭКС

• имплантацию ЭКС

  У пациентов с ИМпST при наличии общих для популяции показаний к имплантации постоянного ЭКС рекомендуется выполнить процедуру имплантации постоянного ЭКС в срок не ранее 5 дня от развития ИМпST.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)
  
  Показания к имплантации электрокардиостимулятора (AHA/ACC/HRS, 2008; ВНОА, 2011)
  
  I класс (доказана эффективность)
  
  1. АВ-блокада III степени или прогрессирующая АВ-блокада II степени любого анатомического уровня, ассоциирующаяся с одним из следующих признаков:
  
  а) брадикардия с симптомами (включая СН) или желудочковой аритмией, предположительно обусловленными АВ-блокадой;
  
  б) аритмии или другие ситуации, которые требуют назначения препаратов, вызывающих симптомную брадикардию;
  
  в) документированные периоды асистолии;
  
  г) 3 с или выскальзывающий ритм с частотой <40 в минуту или выскальзывающий ритм ниже АВ-соединения в течение дня у пациентов без симптомов;
  
  д) ФП и брадикардия с одной или более паузами ≥5 с;
  
  е) после катетерной абляции АВ-соединения или пучка Гиса;
  
  ж) постоперационная АВ-блокада, если не ожидается восстановления АВ-проведения вследствие операции на сердце;
  
  з) нейромышечные заболевания (миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кернс-Сейр, дистрофия Эрба) с наличием или без симптомов.
  
  Шляхто, Е. В. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-7537-9.
  
  (1)