Анестезиология-реаниматология - кейс 106 — задача № 106

Правильный ответ: первичного метаболического ацидоза с увеличенной анионной разницей, компенсаторного респираторного алкалоза

• первичного метаболического ацидоза с увеличенной анионной разницей, компенсаторного респираторного алкалоза

  Нормальный или сниженный уровень pCO2 при уменьшении pH указывает на формирование первичного метаболического ацидоза.
  
  Анионная разница = [Na+]-[Cl-]-[HCO3-] (норма 10-18)
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 59

Правильный ответ: диабетическом кетоацидозе

• диабетическом кетоацидозе

  Формула для расчета анионной разницы:
  
  АР = [Na+] - [Cl-] - [HCO3-],
  
  где АР - анионная разница; [Na+] — концентрация ионов натрия в плазме крови; [Cl-] — концентрация ионов хлора в плазме крови; [HCO3-] - концентрация бикарбоната аниона в плазме крови.
  
  По величине анионной разницы можно судить об этиологии ацидоза. Для лактат-ацидоза, вызванного анаэробным гликолизом, характерна большая анионная разница. Диабетический кетоацидоз и уремия также сопровождаются увеличением анионной разницы. Увеличение анионной разницы до 30 мЭкв/л (и более) указывает на возможность развития лактат-ацидоза. При кетоацидозе диапазон анионной разницы составляет 15-20 мЭкв/л.
  
  Анионная разница увеличивается при отравлениях осмотически активными веществами (например, суррогатами алкоголя).
  
  Нормальная величина анионной разницы при ацидозе свидетельствует об истощении бикарбонатного буфера.
  
  Уменьшение содержания в плазме крови альбуминов на 50% приводит к снижению анионной разницы на 5-6 мЭкв/л. Одной из причин снижения анионной разницы считают гипонатриемию. Очевидно, что повышение в плазме крови концентрации двухвалентных катионов магния и кальция во время гипонатриемии и расход анионов хлора. Для поддержания нейтральности среды также вызывают уменьшение величины анионной разницы.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 55.

Правильный ответ: исследовать содержание кетоновых тел в крови и моче

• исследовать содержание кетоновых тел в крови и моче

  Скрининг-тест диабетической комы, позволяющий предположить ее наличие, - определение концентрации глюкозы в крови и гликированного гемоглобина. Если этот показатель превышает 20 ммоль/л, гликированный гемоглобин > 6,5% и имеются клинические проявления декомпенсации диабета, можно думать о развитии диабетической прекомы или комы.
  
  Скрининг-тест для дифференциальной диагностики различных вариантов диабетических ком. Определяют степень кетонемии и кетонурии (содержания кетоновых тел в крови и моче), осмолярность плазмы и концентрацию лактата в крови.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, Стр. 692

Правильный ответ: диабетическая кетоацидотическая кома

• диабетическая кетоацидотическая кома

  Скрининг-тест для дифференциальной диагностики различных вариантов диабетических ком - определяют степень кетонемии и кетонурии (содержания кетоновых тел в крови и моче), осмолярность плазмы и концентрацию лактата в крови. Диабетическая кетоацидотическая кома верифицируется в тех случаях, когда суммарная концентрация кетокислот в крови составляет 3-5 ммоль/л.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 692

Правильный ответ: гипокалиемии

• гипокалиемии

  Гипокалиемия. Инструментальная диагностика.
  
  Изменения на ЭКГ — уплощение зубца Т, появление зубца U, снижение сегмента ST (не более чем в 50% случаев).
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 76

Правильный ответ: регидратационную (инфузионную) терапию

• регидратационную (инфузионную) терапию

  Этап 1. Инфузионная терапия, направленная на устранение дегидратации и гиповолемии, стабилизацию гемодинамики.
  
  * Обязателен мониторинг основных параметров, отражающих степень волемии организма (ЦВД, часового диуреза, концентрационных показателей крови), а также осмолярности (2Na {plus} глюкоза {plus} мочевина) и электролитного баланса плазмы.
  
  * Физиологический раствор 0,9%, предварительно смешанный с калия хлоридом, или раствор Хартмана должны быть основными при инфузионной терапии; возможно также использование сбалансированных полиионных растворов (при их наличии), не содержащих лактатный буфер.
  
  * Регидратация при диабетической кетоацидотической коме: при исходном Na плазмы менее 150 мЭкв/л - 0,9% натрия хлорида с добавлением 20 или 40 ммоль/л калия хлорида (скорость введения — в зависимости от ЦВД); при гипернатриемии - 0,45% натрия хлорида со скоростью 4-14 мл/кг массы тела в час. Более быстрая регидратация может привести к перегрузке объемом левых отделов сердца и спровоцировать развитие ОЛ. Преимущества кристаллоидных растворов [натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид {plus} кальция хлорид {plus} натрия хлорид] (раствор Рингера{asterisk}), Рингера-Локка и др.] перед 0,9% натрия хлорида при диабетическом кетоацидозе не доказаны.
  
  * Регидратация при диабетической гиперосмолярной коме: в первый час - 1 л 0,9% натрия хлорида с добавлением калия хлорида: при Na‘ плазмы более 165 ммоль/л — 2% декстроза (Глюкоза{asterisk}); Na{asterisk} 145-165 ммоль/л - 0,45% натрия хлорида; Na менее 145 ммоль/л — 0,9% натрия хлорида с добавлением 20 или 40 ммоль/л калия хлорида. Скорость введения{asterisk} 1-й час - 1000-1500 мл раствора, 2-й и 3-й - 500-1000 мл, в последующем — по 250-500 мл/ч 0,9% натрия хлорида: половину имеющегося дефицита восполняют в течение 12 ч, а остальные - в последующие 24 ч. Скорость снижения Na{asterisk} в плазме не должна превышать 10 ммоль/л в течение 24 ч.
  
  * Основной критерий адекватности инфузионной терапии - часовой диурез (>0,5 мл/кг в час).
  
  * После снижения уровня глюкозы в крови до ≤14 ммоль/л регидратацию осуществляют с помощью приема жидкости внутрь и введения 150-200 мл/ч 5% раствора декстрозы (Глюкозы{asterisk}),
  
  Этап 2. Инсулинотерапия.
  
  * Начинать инсулинотерапию следует после стабилизации гемодинамики.
  
  * При диабетической кетоацидотической коме первоначально внутривенно в течение 2-3 мин. вводят болюс инсулина короткого действия 0,15 ЕД/кг (за рубежом болюс инсулина не рекомендован из-за опасности гипогликемии).
  
  * Затем проводят постоянную внутривенную инфузию инсулина 0,1 ЕД/кг в час. Если через 2-3 ч гликемия не снижается на 30%, дозу удваивают; если еще через 4-5 ч гликемия не снижается на 50%, дозу инсулина еще раз удваивают, продолжают ежечасно определять гликемию.
  
  * Нецелесообразно снижать уровень глюкозы в крови быстрее 4 ммоль/ч, а в первые 10 ч — менее 14 ммоль/л; при снижении около 4 ммоль/л в час или снижении уровня глюкозы в плазме до 15 ммоль/л следующую дозу инсулина короткого действия уменьшают до 0,05 ЕД/кг в час; при снижении более 4 ммоль/л в час следующую дозу инсулина короткого действия пропускают.
  
  * При улучшении состояния пациента, стабильной гемодинамике и после достижения уровня гликемии менее 14 ммоль/л и pH более 7,3 инсулин вводят подкожно в дозе 0,05-0,1 ЕД кг каждые 3 ч. Наилучшая профилактика гипогликемии в этот период - полноценное пероральное питание.
  
  * При диабетической гиперосмолярной коме в начале инфузионной терапии инсулин не назначают или вводят в очень малых дозах - 0,5-1,0 ЕД/ч, максимум 2 ЕД/ч; если после частичной регидратации (через 4-5 ч) и снижении уровня натрия сохраняется гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, аналогичный для диабетического кетоацидоза. Следует помнить, что при одновременном начале регидратации 0,45% натрия хлорида и ошибочном введении более высоких до 5 инсулина (>6 ЕД/ч) возможно быстрое снижение осмолярности и создание обратного осмотического градиента с развитием отека мозга и легких.
  
  * При лактацидемической коме уменьшают образование молочной кислоты введением инсулина короткого действия 2-5 ЕД/ч внутривенно с 5% глюкозой 100-250 мл/ч.
  
  Этап 3. Коррекция электролитных нарушений и КОС.
  
  * Коррекция гипокалиемии [добавление 40 ммоль калия (3 г КС1) на каждый литр инфузии], скорость инфузии калийсодержащих растворов - не более 20 ммоль калия в час.
  
  * Коррекция КОС — оптимизацией ИВЛ; вопрос о назначении гидрокарбоната натрия рассматривают при сосудистой недо-статочности, резистентной к введению инотропов, или при pH артериальной крови ниже 7,0, то есть при лактацидемической коме или диабетической кетоацидотической коме, осложненной лактат-ацидозом, переливают 100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в течение 1 ч крайне осторожно под контролем показателей КОС (опасность парадоксального усиления продукции лактата и внутриклеточного ацидоза).
  
  Этап 4. Ликвидация факторов, обусловливающих декомпенсацию сахарного диабета.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 693-695

Правильный ответ: натрия хлорида раствора 0,9% (Na{plus} 154,0 ммоль/л; Cl- 154,0 ммоль/л; осмолярность 308 ммоль/л) {plus} калия хлорида раствор 4% (К{plus} 536 ммоль/л; Cl- 536 ммоль/л)

• натрия хлорида раствора 0,9% (Na{plus} 154,0 ммоль/л; Cl- 154,0 ммоль/л; осмолярность 308 ммоль/л) {plus} калия хлорида раствор 4% (К{plus} 536 ммоль/л; Cl- 536 ммоль/л)

  Физиологический раствор 0,9%, предварительно смешанный с калия хлоридом, или раствор Хартмана должны быть основными при инфузионной терапии; возможно также использование сбалансированных полиионных растворов (при их наличии), не содержащих лактатный буфер. Все остальные предложенные варианты – несбалансированные растворы или коллоиды.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр 693

Правильный ответ: 0,1 - 0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно медленно (2-3 мин); с последующей инфузией 0,1 ед/кг/ч с коррекцией дозы, цель – снижение гликемии 3–4,5 ммоль/л/ч; переход на подкожное введение при стабильной гемодинамике, гликемии менее 14 ммоль/л и pH>7,3

• 0,1 - 0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно медленно (2-3 мин); с последующей инфузией 0,1 ед/кг/ч с коррекцией дозы, цель – снижение гликемии 3–4,5 ммоль/л/ч; переход на подкожное введение при стабильной гемодинамике, гликемии менее 14 ммоль/л и pH>7,3

  Этап 2. Инсулинотерапия.
  
  * Начинать инсулинотерапию следует после стабилизации гемодинамики.
  
  * При диабетической кетоацидотической коме первоначально внутривенно в течение 2-3 мин вводят болюс инсулина короткого действия 0,15 ЕД/кг (за рубежом болюс инсулина не рекомендован из-за опасности гипогликемии).
  
  * Затем проводят постоянную внутривенную инфузию инсулина 0,1 ЕД/кг в час. Если через 2-3 ч гликемия не снижается на 30%, дозу удваивают; если еще через 4-5 ч гликемия не снижается на 50%, дозу инсулина еще раз удваивают, продолжают ежечасно определять гликемию.
  
  * Нецелесообразно снижать уровень глюкозы в крови быстрее 4 ммоль/ч, а в первые 10 ч — менее 14 ммоль/л; при снижении около 4 ммоль/л в час или снижении уровня глюкозы в плазме до 15 ммоль/л следующую дозу инсулина короткого действия уменьшают до 0,05 ЕД/кг в час; при снижении более 4 ммоль/л в час следующую дозу инсулина короткого действия пропускают.
  
  * При улучшении состояния пациента, стабильной гемодинамике и после достижения уровня гликемии менее 14 ммоль/л и pH более 7,3 инсулин вводят подкожно в дозе 0,05-0,1 ЕД кг каждые 3 ч. Наилучшая профилактика гипогликемии в этот период - полноценное пероральное питание.
  
  * При диабетической гиперосмолярной коме в начале инфузионной терапии инсулин не назначают или вводят в очень малых дозах - 0,5-1,0 ЕД/ч, максимум 2 ЕД/ч; если после частичной регидратации (через 4-5 ч) и снижении уровня натрия сохраняется гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, аналогичный для диабетического кетоацидоза. Следует помнить, что при одновременном начале регидратации 0,45% натрия хлорида и ошибочном введении более высоких доз инсулина (>6 ЕД/ч) возможно быстрое снижение осмолярности и создание обратного осмотического градиента с развитием отека мозга и легких.
  
  * При лактацидемической коме уменьшают образование молочной кислоты введением инсулина короткого действия 2-5 ЕД/ч внутривенно с 5% глюкозой 100-250 мл/ч.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 694-695
  
  Внутривенная инсулинотерапия.
  
  * Начальная доза инсулина короткого действия 0,15 ЕД/кг в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, дибирают 0,9% NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2-3 мин). За рубежом болюс инсулина не рекомендован из-за опасности гипогликемии (Приди К., Инглиш У., 2016).
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими эндокринными заболеваниями. Клинические рекомендации/ утверждены решением Президиума ФАР 14 апреля 2017 года
  
  (1)
  
  * В последующие часы: инсулин короткого действия 0,1 ЕД/кг в час.
  
  (2)
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими эндокринными заболеваниями. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

Правильный ответ: полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (Torsade de Pointes)

• полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (Torsade de Pointes)

  Полиморфная ЖТ характеризуется прогрессирующими (от удара к удару) изменениями комплексов QRS по конфигурации, амплитуде и направлению преобладающих электрических отклонений. Чаще всего встречается полиморфная желудочковая тахикардия типа пируэт (Torsade de Pointes — TdP; другое название «двунаправленная веретенообразная» ЖТ), возникающая при патологическом удлинении интервала QT. Одна из самых опасных форм ЖТ в виду тяжёлых клинических проявлений (гемодинамическая нестабильность) и высокого риска трансформации в ФЖ.
  
  Желудочковые аритмии у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации. Желудочковые аритмии у взрослых. Обществом специалистов по неотложной кардиологии. 2016

Правильный ответ: гипокалиемия

• гипокалиемия

  Тахикардия типа TdP является главным, специфичным и очень опасным клиническим проявлением синдромов удлиненного интервала QT. Удлинение интервала QT может быть электрокардиографическим проявлением нарушений электролитного обмена (гипокалиемия, гипомагниемия) вследствие применения диуретиков или патологии надпочечников (синдром Конна), нарушения белкового питания (длительное «диетическое» голодание, неврогенная анорексия, длительное парентеральное питание и др.), интоксикации фосфорорганическими соединениями, гипотиреоза.
  
  Желудочковые аритмии у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации. Желудочковые аритмии у взрослых. Обществом специалистов по неотложной кардиологии. 2016

Правильный ответ: увеличение скорости введения раствора калия хлорида, снижение скорости введения инсулина

• увеличение скорости введения раствора калия хлорида, снижение скорости введения инсулина

  Лечение больных с желудочковой тахикардией типа TdP рекомендуется начинать с выявления и устранения причин удлинения интервала QT, прежде всего с отмены любых лекарственных средств, способных удлинять интервал QT, если таковые применяются. Уровень убедительности I (уровень достоверности C).
  
  Желудочковые аритмии у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации. Желудочковые аритмии у взрослых. Обществом специалистов по неотложной кардиологии. 2016
  
  Проведение инсулинотерапии в режиме малых доз снижает риск гипогликемии и гипокалиемии, чем в режиме больших доз.
  Скорость введения К{plus} зависит от концентрации К{plus} плазмы и pH крови.
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими эндокринными заболеваниями. Клинические рекомендации/ утверждены решением Президиума ФАР 14 апреля 2017 года
  
  (1)
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими эндокринными заболеваниями. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

Правильный ответ: отека мозга

• отека мозга

  Инсулинотерапию в ОАР проводят в режиме «малых доз» (А). Принципы инсулинотерапии описаны в разделе 2 «Синдром гипергликемии – стрессовая гипергликемия – сахарный диабет». Скорость снижения гликемии при диабетическом кетоацидозе не должна превышать 4 ммоль/л в час (из-за опасности обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга), а в первые сутки терапии не следует стремиться к снижению гликемии ниже 13-15 ммоль/л. Оптимальным считается скорость снижения гликемии 2,8-4,0 ммоль/л в час. При высокой скорости снижения уровня глюкозы в крови боше 5 ммоль/л в час, а также при достижении гликемии 14–17 ммоль/л, добавляют 5% глюкозу.Коррекция дозы инсулина в зависимости от динамики гликемии представлена в табл. 9.
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими эндокринными заболеваниями. Клинические рекомендации/ утверждены решением Президиума ФАР 14 апреля 2017 года
  
  (1)
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими эндокринными заболеваниями. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов».