Онкология - кейс 24 — задача № 24
Мужчина 26 лет обратился на повторный прием в поликлиническое отделение онкологического диспансера
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 26 лет обратился на повторный прием в поликлиническое отделение онкологического диспансера
Жалобы
На кашель, боль в спине, общую слабость, повышение температуры тела в последние 3 недели до 37,70С в вечернее время
Анамнез заболевания
4 недели назад появились вышеуказанные жалобы.
В поликлинике по месту жительства проведена флюорография легких, где были выявлены очаговые изменения в легких. Обратился в поликлинику при хирургической клинике, где при колоноскопии, эзофагогастродуоденоскопии, фибробронхоскопии патологии не было выявлено, и больной направлен в онкологический диспансер. Была выполнена рентгенография органов грудной клетки, при которой выявлены множественные очаги от 1.0 до 6.0 см в диаметре в правом легком. При УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, яичек, регионарных лимфатических узлов - метастазы в надключичные и забрюшинные лимфатические узлы. Больному 10 дней назад была выполнена операция: удаление лимфатических узлов из левой надключичной области.
*Гистологическое заключение* - герминогенная опухоль, представленная эмбриональным раком. Пациент обратился повторно для определения тактики дальнейшего лечения
Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит, вне обострения, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергические реакции на медикаменты отрицает
* опухолевые заболевания в семье: тератома головного мозга у родного брата
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 1. Вес 76 кг, рост 180 см. Температура тела 36,90С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими при перкуссии - ясный легочный звук. Дыхание в левом легком везикулярное, в правом легком жесткое, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 82 уд/мин, АД 126/77 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, безболезненный при глубокой пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный, 1-2 раза в день. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Дизурии нет. Наружные половые органы развиты по мужскому типу, без особенностей, оба яичка в мошонке. В неврологическом статусе: сознание ясное, без общемозговой, очаговой, менингеальной симптоматики
Результаты обследования
Онкомаркеры в сыворотке крови АФП, ХГЧ и ЛДГ
АФП - 30.18 МЕ/мл (норма у мужчин старше 1 года: 0,9 — 6,67 МЕ/мл) +
ХГЧ - 19 мМЕ/мл (норма у мужчин: 0,0 — 2,0 МЕ/мл) +
ЛДГ - 289 Ед/л (норма: 50-497 Ед/л) +
Онкомаркеры в сыворотке крови ЛДГ, РЭА и НСЕ
ЛДГ - 289 Ед/л (норма: 50-497 Ед/л) +
РЭА - 9.8 нг/мл (норма у мужчин: 0.37 - 6.3 нг/мл) +
НСЕ - 16 нг/мл (норма: 15.7-17.0 нг/мл) +
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
Метастатическое поражение обоих легких, с наибольшими фокусами в области S III верхней доли правого легкого - 5.2 х 6.7 см, метастатическое поражение лимфатических узлов средостения - паратрахеальных, размерами до 2.2 х 3.0 см, бифуркационных - до 3.9 см, увеличение парааортальных лимфоузлов, наибольший справа от аорты до 5.3 х 4.2 см. Органы малого таза без патологии
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Забрюшинная несеминомная герминогенная опухоль с метастазами в лимфатические узлы средостения, лимфатические узлы левой надключичной области, забрюшинные лимфатические узлы, легкие, благоприятный прогноз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АФП, ХГЧ и ЛДГ
- АФП, ХГЧ и ЛДГ
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры АФП, ХГЧ и ЛДГ, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи. Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Iа). Данный спектр онкомаркеров позволяет проводить дифференциальную диагностику между семиномой и несеминомой, правильно классифицировать заболевание.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
- компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)
КТ органов брюшной полости и грудной клетки является стандартом
уточняющей диагностики при герминогенных опухолях яичка, забрюшинного пространства и средостения, позволяя уточнить распространенность заболевания и правильно его классифицировать.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Забрюшинная несеминомная герминогенная опухоль с метастазами в лимфатические узлы средостения, лимфатические узлы левой надключичной области, забрюшинные лимфатические узлы, легкие, благоприятный прогноз
- Забрюшинная несеминомная герминогенная опухоль с метастазами в лимфатические узлы средостения, лимфатические узлы левой надключичной области, забрюшинные лимфатические узлы, легкие, благоприятный прогноз
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 1.6.2. Классификация International Germ Cell Cancer Collaborative Group
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Критерии диагноза:
* верифицированный гистологический диагноз - эмбриональный рак;
* КТ-признаки метастатического поражения легких, лимфоузлов средостения, забрюшинных лимфоузлов;
* Повышение уровня онкомаркера АФП до 30.18 МЕ/мл и ХГЧ до 19 мМЕ/мл;
* Отсутствие первичной опухоли в яичках по данным УЗИ яичек;
* Отсутствие нелегочных висцеральных метастазов
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: классификацией IGCCCG
- классификацией IGCCCG
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 1.6.2. Классификация International Germ Cell Cancer Collaborative Group
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Стадирование внегонадных опухолей забрюшинного пространства и средостения, а также пациентов с IS, II и III стадиями опухолей яичка осуществляется по классификации International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиотерапия
- химиотерапия
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 3.4 Выбор метода лечения в зависимости от стадии заболевания
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
При распространенных стадиях заболевания (II–III стадии герминогенных опухолей яичка, все первичные внегонадные злокачественные герминогенные опухоли) на первом этапе с диагностической и лечебной целью рекомендуется выполнение ОФЭ при первичной опухоли яичка. Основным видом лечения является химиотерапия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 курса полихимиотерапии по схеме BEP (блеомицин, этопозид, цисплатин)
- 3 курса полихимиотерапии по схеме BEP (блеомицин, этопозид, цисплатин)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 3.4.2 Лечение распространенных стадий заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - Ia).
Выбор терапии осуществляется на основе прогностической классификации IGCCCG. Больным с благоприятным прогнозом показано проведение 3 курсов ВЕР или 4 курса ЕР. Больные с промежуточным и неблагоприятным прогнозом согласно классификации IGCCCG должны получить 4 курса химиотерапии
комбинацией BEP.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в 21 день
- 1 раз в 21 день
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 3.4.3 Принципы проведения химиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).
Все циклы химиотерапии рекомендуется проводить каждые 3 недели (считая от начала предыдущего курса химиотерапии). Возможна задержка очередного курса лечения при наличии инфекции, нейтропении менее 500/мкл или тромбоцитопении менее 50000/мкл в первый день планируемого курса
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Г-КСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор)
- Г-КСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 3.4.3 Принципы проведения химиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).
Если при проведении предыдущего курса химиотерапии отмечена
фебрильная нейтропения, нейтропения IV степени длительностью свыше 7 дней или осложненная инфекцией, обосновано профилактическое назначение Г-КСФ при проведении всех последующих курсов химиотерапии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости
- КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 3.4.5 Оценка эффекта, лечение после завершения химиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)
Рекомендуется перед каждым курсом химиотерапии определять опухолевые маркеры, по окончании химиотерапии – повторить КТ исходных зон поражения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическое наблюдение за пациентом
- динамическое наблюдение за пациентом
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 3.4.5 Оценка эффекта, лечение после завершения химиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)
Несеминомные опухоли: остаточные образования после окончания химиотерапии размерами свыше 1 см рекомендуется удалить. Больные с полным регрессом, либо те, у которых в резецированной резидуальной опухоли обнаружены некроз или тератома, подлежат наблюдению
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4 курсов химиотерапии по схеме TIP (ифосфамид, цисплатин, паклитаксел)
- 4 курсов химиотерапии по схеме TIP (ифосфамид, цисплатин, паклитаксел)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 3.4.6 Лечение рецидивов герминогенных опухолей.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)
В качестве химиотерапии рецидива рекомендуются к применению комбинации на основе ифосфамида и цисплатина наиболее оптимальный режим - TIP, позволяющий добиться длительной выживаемости у 25% больных с несеминомной опухолью. Альтернативой могут служить режимы PEI (особенно если пациент не получал в первой линии терапии этопозид) и VeIP. Обычно проводится 4 цикла.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургического лечения в объёме блокового удаления церебрального метастаза
- хирургического лечения в объёме блокового удаления церебрального метастаза
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018).Раздел 3.2. Хирургическое лечение.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1a)
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага более 3 см в диаметре
Уровень убедительности рекомендаций А(уровень достоверности доказательств – 1b).
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)