Фтизиатрия - кейс 266 — задача № 266
Больной 34 года, обратился в консультативное отделение противотуберкулезного учреждения к фтизиатру по результатам обследования.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 34 года, обратился в консультативное отделение противотуберкулезного учреждения к фтизиатру по результатам обследования.
Жалобы
На кашель с гнойной мокротой, повышение температуры до субфебрильных цифр, недомогание, слабость.
Анамнез заболевания
* считает себя больным в течение 3-х месяцев ( с сентября 2018 г.), когда появились жалобы на ухудшение состояния, в виде повышения температуры до 37,2°С, усиления кашля, недомогания, слабости
* обратился к терапевту, был направлен в стационар городской клинической больницы, где было заподозрена внебольничная верхнедолевая деструктивная пневмония
* проведено лечение антибиотиками широкого спектра действия – амоксиван, левофлоксацин, инваз, клиндамицин
* после проведенного лечения состояние улучшилось - снизилась температура, уменьшился кашель, но положительной рентгенологической динамики не отмечено
* больной был выписан и самостоятельно обратился в консультативное отделение противотуберкулезного учреждения
* в мокроте методом люминесцентной микроскопии найдены КУМ (+), методом ПЦР обнаружена ДНК микобактерий туберкулезного комплекса, чувствительные к HRFg
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально
* имеет неоконченное педагогическое образование, с 2002 года работал страховым агентом
* в армии не служил, в местах лишения свободы не был
* имел контакт с сестрой в 2008 году, больной туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя
* на диспансерном учете по поводу контакта не наблюдался
* перенесенные заболевания: в детском возрасте ветряная оспа и корь, периодически острые респираторные заболевания, ангины, хронический гастрит
* лечение иммунодепрессантами, гормонами не получал, аллергологический анамнез не отягощен
* вредные привычки: курит по ½ пачки в день с 17 летнего возраста, алкоголь не злоупотребляет
* материально-бытовые условия - проживает в частном доме со всеми удобствами с родителями и сестрой, не женат
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное, активный. Правильного телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, подкожно-жировой слой развит слабо, вес - 66 кг, рост - 184 см. Периферические лимфоузлы не увеличены.
При перкуссии грудной клетки - справа в верхней доле определяется участок укорочения перкуторного звука. В легких дыхание бронхиальное, выслушиваются влажные крупнопузырчатые хрипы. ЧД – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 84 уд.в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается.
В мокроте методом люминесцентной микроскопии найдены КУМ (+), методом ПЦР обнаружена ДНК микобактерий туберкулезного комплекса, чувствительные к H R Fg.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 14 мм, диаскинтест – папула 20 мм.
Данные клинико-инструментальных методов исследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 5,21 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 140,0 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 42,9 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,92 | 0,8-1,0 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 26,9 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 35,6 | 32,0-37.0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 352,0 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 12,4 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | - |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 82 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 1,0 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 10,0 |
| 19-37 | Моноциты, % | 7 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 3 |
| м. 2-10 |
{nbsp}
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Общий белок | 77 | 65-85 г/л |
| Альбумин | 32 | 32 - 48 |
| Мочевина | 3,5 | 2,5 - 6,4 |
| Креатинин | 95,0 | 53 - 115 |
| Билирубин общий | 8,9 | 3,0 - 17,0 |
| Билирубин прямой | 5,2 | 0,0 - 3,0 |
| АЛТ | 14,9 | 15,0 - 61,0 |
| АСТ | 9,9 | 15,0 - 37,0 |
| Щелочная фосфатаза | 102,0 | 50,0 - 136,0 |
| Глюкоза | 5,5 | 3,89 – 5,83 |
{nbsp}
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат | Нормы |
| Цвет мочи | соломенно-желтый | соломенно-желтый |
| Прозрачность | прозрачный | прозрачный |
| Плотность мочи | 1015 г/л | 1010-1022 г/л |
| Белок в моче | - | отсутствует, до 0,033 г/л |
| Глюкоза в моче | - | отсутствует, до 0,8 ммоль/л |
| Кетоновые тела | - | отсутствуют |
| Лейкоциты в моче | 2-4 | 0-2 в п/зрения |
| Эритроциты в моче | 0-1 | 0-1 п/ зрения |
| Эпителий в моче | в небольшом количестве | до 10 клеток в поле зрения |
| Цилиндры в моче | - | единичные гиалиновые цилиндры |
| Слизь в моче | в небольшом количестве | отсутствуют |
| Бактерии в моче | - | отсутствуют |
{nbsp}
Группа крови А(II), Rh положительный - RW, Hbs-Ag, HIV-Ab – отр.
{nbsp}
Бактериограмма
| Номер | Люминес-центный метод | ПЦР | ПЦР чувствит. | Bactec | Рост на плотных питат.средах | 08.11.18 |
| 4526 | 1+ | ДНК МБТ | сохранена H R Fg | 22.11.18 | ||
| 4904 | отр | 23.11.18 | 4954 | отр |
Результаты обследования
Микробиологическая и молекулярно-генетическая диагностика
Бактериограмма
| номер | люминесцентный метод | пцр | пцр чувствит. | Bactec | рост на плотных питат.средах | 08.11.18 |
| 4526 | 1+ | ДНК МБТ | сохранена H R Fg |
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях
Фибробронхоскопия диагностическая
Голосовая щель правильной формы, симметрична, смыкается при фонации и дыхании. Область черпаловидного пространства обычного цвета. Подсвязочное пространство свободное. Трахея свободная. Устья бронхов 1-5 порядка свободны, шпоры их острые, подвижные. Слизистая всех видимых бронхов без особенностей, межхрящевые промежутки сохранены, сосудистый рисунок прослеживается. Мембранозная стенка трахеи и главных бронхов пролабирует на 1/3 просвета.
Компьютерная томография легких
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография органов грудной полости
Определяется обширное инфильтративно-пневмоническое уплотнения легочной ткани с острой каверной и мелкоочаговой диссеминацией, уменьшение верхней доли правого легкого, бронхи в уплотнении резко сужены, видны фрагментарно. ПБ2 сужен в области устья. В S 6,8,10 правого легкого очаговая диссеминация. В левом легком без изменений. Отмечается мягкотканная однородная аденопатия правой трахеобронхиальной группы в виде коглоиетара 15 мм и мелких лимфоузлов.В сравнении с КТ- от 09.10.18 г. отмечается дальнейшее уменьшение обьема верхней доли правого легкого с сохранением каверны.
Фибробронхоскопия диагностическая
Надгортанник, истинные голосовые связки обычного цвета, подвижные в полном объеме. Голосовая щель правильной формы, симметрична, смыкается при фонации и дыхании. Область черпаловидного пространства обычного цвета. Подсвязочное пространство свободное. Трахея свободная. Устья бронхов 1-5 порядка свободны, шпоры их острые, подвижные. Слизистая всех видимых бронхов без особенностей, межхрящевые промежутки сохранены, сосудистый рисунок прослеживается. Мембранозная стенка трахеи и главных бронхов пролабирует на 1/3 просвета.
*Заключение:* Экспираторный стеноз трахеи и главных бронхов 1 степени.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ (+)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микробиологическая и молекулярно-генетическая диагностика; рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях
- микробиологическая и молекулярно-генетическая диагностика
Методы микроскопии в обязательном порядке включаются во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью определения статуса бактериовыделения, наряду с современными молекулярно-генетическими методами диагностики, быстрыми методами, позволяющими получить результаты в относительно короткий временной период, что имеет важное значение в выявлении наиболее эпидемически значимых больных туберкулезом. Заключение о наличии МБ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБ, а вывод о ЛУ – на основании выявления мутаций в генах, ассоциированных с ЛУ
https://clck.yandex.ru/redir/nWO_r1F33ck?data=NnBZTWRhdFZKOHQxUjhzSWFYVGhXVXVNZGhSOGktMUdrTnpJa284b0w5dEdyZDhSTFlDbjd1UklNM0drTmczdThqT0kyU0pYOUlVWHBXUnIxcExodWFsWW1IVUZUVkFPZFNWZlY2dEh2UVVCUGJYYTUxVnlCUVVoNjN4WjVtdEo&b64e=2&sign=2fd8708955a03d8e5c202d7607f1adbf&keyno=17rm.pdf
Федеральные клинические рекомендации по организации и проведению микробиологической и молекулярно-генетической диагностики туберкулеза, 2015, Москва, раздел 5.1. Российское общество фтизиатров. - рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях
Задачи лучевой диагностики туберкулеза легких на различных этапах обследования и лечения пациента: Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза. Определение клинической формы туберкулеза. Оценка активности и распространенности процесса. Мониторинг и контроль результатов лечения.
Рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая 1 раз в 2 месяца во время интенсивной фазы лечения, 1 раз в 2 месяца в фазе продолжения лечения по I, II, III режимам.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров, 2013
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фибробронхоскопия диагностическая; компьютерная томография органов грудной полости
- фибробронхоскопия диагностическая
Рекомендуется проведение эндоскопического исследования бронхиального дерева (трахеобронхоскопия), которая позволяет обследовать состояние трахеи и бронхов, выявить патологические изменения, провести прицельную биопсию измененной слизистой для морфологического подтверждения диагноза. При отсутствии мокроты позволяет взять смыв с бронхов для микробиологического исследования.
https://clck.yandex.ru/redir/nWO_r1F33ck?data=NnBZTWRhdFZKOHQxUjhzSWFYVGhXVXVNZGhSOGktMUdrTnpJa284b0w5dEdyZDhSTFlDbjdzaGNXYkZseWhpSmJmUVI1aFV2TkRlUmpDcUxyM1B6RlVjU2JWN28wTVlEWVpNeDdwckZHS0hsMDN0aHBNN1ZCNzRFWlgtQUt5RHdNV3M2d01vYWhzcw&b64e=2&sign=965d86beba48c1365d9beef73a7ae2b5&keyno=17
Туберкулез органов дыхания у детей. Клинические рекомендации. Москва, 2017, раздел 2.4. Российское общество фтизиатров. - компьютерная томография органов грудной полости
Компьютерная томография для диагностики и уточнения характера изменений по показаниям не более 1 раза в 3 месяца, внеочередная при возникновении осложнений туберкулеза, а также не менее чем за 2 недели до хирургического лечения.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания. Москва, 2014 г., раздел 3.2. Российское общество фтизиатров.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров, 2013
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперергическая реакция
- гиперергическая реакция
Действие препарата АТР основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении АТР вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. Внутрикожный тест с АТР может быть рекомендован как эталонный метод для выявления лиц на ранних стадиях активного туберкулезного процесса и с высоким риском развития заболевания, гиперергический результат пробы указывает на высокую активность процесса и подтверждает высокий риск развития активного туберкулеза
http://roftb.ru/kl_1.pdf
Клинические рекомендации латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей. Москва, 2017, раздел 2.0. «Российское Общество Фтизиатров»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфильтративный туберкулез
- инфильтративный туберкулез
Инфильтративный туберкулез – воспалительный процесс, распространяющийся на всю долю легкого, часто имеет форму треугольной тени, основание которого располагается в кортикальных отделах, а вершина направлена к корню легкого, ограничен междолевой плевральной щелью. Данные уплотнения имеют выраженные перибронхиальные и периваскулярные изменения в виде идущей к корню «дорожки», быстро дают отсевы в отдаленные участки легочной ткани и рано осложняются образованием свежей каверны
http://yandex.ru/clck/jsredir?bu=a4p4&from=yandex.ru%3Bsearch%2F%3Bweb%3B%3B&text=&etext=2178.HFCWU_MyMIr7hhOmmlho3rmNFgYBcHGKwHpHoOW-b1oLkGvhNvTO0Oio7WY8qQC8O4mS32NeXIA0duzM-sw_rf6bZIFJJUenFuQ-BwtQvvwL1FmDstpznQ44JYssa-Ybs3WGS5RHbwZ5Bu52gdtp6yQsLbJJzIOpOVM-E87fiCXXwm2qdDNR_dwzqmRzs8hM6ttQfABUZi20YOeKqJ6Oob8thkY0gRSqwdmoBH15k1g.a3de562b6fea19094d7d976a273fb53576efa72d&uuid=&state=PEtFfuTeVD4jaxywoSUvtB2i7c0_vxGdnZzpoPOz6GSyaiUdk2DhTcClz131Y2lPqTgI-cqoYC0iqDpmRSlYKStcqwsiBW0xDzDeh3SDQqIatWwamG_kN3zT--TKVV4a&&cst=AiuY0DBWFJ5fN_r-AEszk8JtTrCGMCjAo90Y5zS4b6s1SbslMHZf97wAFOR2gALmjt74buXpbuu41kjXqRBD5RNtjgo0BLulwsAitjGWVPMOmNQxXQ5cbGFZpr7OnYHxduWdht49wQW8eLysAj5ys3zzrq-_8Tuwm4e96erRbQBKbLXTEg3Fy7JUMjGPDEG6HbOBxIqLpulPrSRoYX0GOfhg7TtK5VFKQUFsuR6WL8jaxa2reArn5GqmBjFlEhPGc8kthfJd8pimCLmy7URjVEd5G9rExdZ3LE7Y3siaalEi12hhlwVFBcrzmL3ySJhreIbZ3o0fMeQp0QXgdBmxKVI8FAUDawCnKo5pN4nL_03Xcf1c0rXh8RoDNPbuKaKSvAYlqpC_XQ1adHx55j0GpK_c2zHVjzm3tdXkLmRZy6Ycoh6o7Vvzghl_6Ke_4NoeSruRDZowHMdO1quMFA8oisrPe3Zy3dIEpfuWayrIbSJ8oRsSAHiz-cKxG84kgqQeig_VLrh6qEwy8C13L1b-2qIdjQ-HzPmIEW7ZYyHw0JFUG5OaELZVt5Z0l65x8Eb-d33tWSn5UA7vclfRn67K3fpCip3FTngD9_u1J0ca4oFMBxpETFpfhDwlf9lk4ev0s5HGuWAHPWOLI3QCJ9rQXriOOMSIc-nucErVzAgIK8TBFB2RmRu8ZTwvw7bdsBpf7-hwErrJCzsE09Qf_ouSXNEyCukSsGrBkDwwn-XYwkZLPIb_ULuUQxXyvnELRvi83tFeBzxCjSdSEdaDepWKph1Gwrm48-jb-nt-FghUndZIYuWMugnjflYttHva1FXenhRmCS5Ig4XMbtouQQA6bbipG4kQ5yk43GQhC7_KXO_Mol1FHuYyNzs2xVFdCiDQwaKimXet0iBxaHqEzfGhB06BTKTY2bGISOW6y9RSgKpuytRHn1NIqIRAv-_KMrsQe7ox3YCIrU1KVMzSLDCmTdLeAIDUzQC-XseNev5XYIA,&data=UlNrNmk5WktYejY4cHFySjRXSWhXQXBJWUFHblN2VjhKV1hpMHlmMFlIMXpXOWN0dlFHMHE4Mm10RHh2V2FJdzBUVFYtWFV5ak90UmpfZW1VcXZuR0lGYzl6RlhFdmV0Q0hTaWo5RnhBSW8s&sign=40701fffc1cab84cb5ebdd1e1defd76c&keyno=0&b64e=2&ref=orjY4mGPRjk5boDnW0uvlrrd71vZw9kp5uQozpMtKCWbgDHRNa-0ysHB2KyXxQd3bHi6FRkRJzG3h1DCdesInfXEUoxviv5L9_2muYGTf2ko7d6Cu_APWlLDjVA-LbAF07J_l1lC60f_oMJDJ3Yw9gAJOMYPnpzOqAYXJ9qo80riiykArNA37ayl6Y3l4cphuKfLY9wS3SEyr7RG9LJO7CJMJLzrmxg5Mz24a_JDi1IWzfEs05xxG0ox81RChpSB5kERP7yAKlCv5lhNGMp0w-dcf-wPecUbkl0zFoiGfmilFejiqy4kiSt-UL4Oe7nB9za5KJ7gUvQcTkt-NWipKg31VSs0FeTPVf4
Помельцов К.В. «Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких», - Москва, 1971, глава 12, стр. 252
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ (+)
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ (+)
Диагностические критерии:
- выявления микобактерий туберкулеза в мокроте (МБТ)
- контакт с больной туберкулезом сестрой с МЛУ
- симптомы интоксикации и грудные симптомы
- рентгенологические признаки – поражения верхней доли правого легкого, затемнение неоднородной очаговой структуры с наличием острой каверны и очагами обсеменения в S 6,8,10.
- гиперергический результат диаскинтеста- папула 20 мм.
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 278-281.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие морфологических признаков отграничения казеозного некроза
- отсутствие морфологических признаков отграничения казеозного некроза
Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза является экссудативный тип воспаления со склонностью к распространению и быстрому прогрессированию процесса, развивающийся на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани.
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013., глава 12, 143с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: долевого затемнения
- долевого затемнения
Это тень, занимающая размеры всей доли, независимо от количества составляющих ее сегментов, структура ее неоднородная, малой или средней интенсивности с размытыми контурами
https://mir.ismu.baikal.ru/src/downloads/1c0ed138_metod_legochnye_sindromy.pdf
Дифференциальная диагностика основных рентгенологических синдромов при заболевании легких, учебное пособие, Иркутск, 2013г., раздел 2.0.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: распад легочной ткани
- распад легочной ткани
Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах при наличии распада легочной ткани со скоплением в воздухоносных путях различных жидкостей – воспалительного экссудата, невоспалительного выпота транссудата, крови, слизи или мокроты
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.глава 11, 135 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: GeneXpert MTB/RIF, BACTEC MGIT 960
- GeneXpert MTB/RIF, BACTEC MGIT 960
Картриджная технология рекомендуется для экстренного выявления возбудителя туберкулеза с одновременной диагностикой его устойчивости к рифампицину, что позволит оперативно провести предварительную диагностику МЛУ-туберкулеза, госпитализировать таких больных в МЛУ отделения, обеспечив их своевременную изоляцию и соблюдение инфекционного контроля в учреждении
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ https://clck.yandex.ru/redir/nWO_r1F33ck?data=NnBZTWRhdFZKOHQxUjhzSWFYVGhXVXVNZGhSOGktMUdrTnpJa284b0w5dEdyZDhSTFlDbjd1UklNM0drTmczdThqT0kyU0pYOUlVWHBXUnIxcExodWFsWW1IVUZUVkFPZFNWZlY2dEh2UVVCUGJYYTUxVnlCUVVoNjN4WjVtdEo&b64e=2&sign=2fd8708955a03d8e5c202d7607f1adbf&keyno=17rm.pdf
Федеральные клинические рекомендации по организации и проведению микробиологической и молекулярно-генетической диагностики туберкулеза, 2015, Москва, раздел 5.1. Российское общество фтизиатров
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Первый (I) режим химиотерапии - назначается пациентам с лекарственной чувствительностью МБТ,страдающим туберкулезом органов дыхания, с бактериовыделением, подтвержденным любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые среды):
- при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным ТЛЧ от начала настоящего курса химиотерапии);
- впервые выявленным пациентам с бактериовыделением по методу микроскопии или посева до получения данных ТЛЧ возбудителя, кроме заболевших из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ ТБ;
- пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения данных ТЛЧ, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не определялась.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания / Общероссийская общественная организация "Российское общество фтизиатров - Москва : Нью ТЕРРА, 2014. – раздел 4.2.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров, 2013
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-3
- 2-3
Тест на определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам необходимо повторить к 2-3 месяцу лечения при отсутствии лечебного эффекта химиотерапии и сохранении бактериовыделения
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых
Профессиональные ассоциации Российское Общество Фтизиатров, раздел 3.1.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: деструктивной пневмонией
- деструктивной пневмонией
Инфильтративный туберкулез легких следует дифференцировать с неспецифической деструктивной пневмонией, периферическим раком легкого, инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией. Характерными признаками туберкулеза являются: преимущественно верхнедолевая локализация, интенсивное неоднородное затемнение, наличие множественных полостей и очагов отсева.
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 19, 225 с.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)