Фтизиатрия - кейс 267 — задача № 267
Больной М. 55 лет. На приеме у врача-терапевта.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной М. 55 лет. На приеме у врача-терапевта.
Жалобы
На кашель, слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры до 37-38°С.
Анамнез заболевания
Месяц назад стала повышаться температура, сначала ло 37,5°С, затем до 38°С. Повышение температуры было в основном в вечернее время, что пациент связывал с переутомлением на работе и переездом на новую квартиру. Самостоятельно принимал ибупрофен. За медицинской помощью обратился в связи с длительным неэффективным самолечением.
Анамнез жизни
* Рос и развивался в соответствии с возрастом
* Флюорографию органов грудной клетки последний раз проходил 5 лет назад, при этом изменений со стороны органов дыхания не было обнаружено
* Контакт с больными туберкулезом отрицает
* Проживает в городе, квартира благоустроенная, живет один
* Работает программистом
* Не женат
* Вредные привычки отрицает
* Травм и операций не было
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Рост 175 см. Вес 65 кг. Грудная клетка астенической конституции, при перкуссии и аускультации симптомов не обнаружено, хрипов нет. ЧД 18 в 1 мин. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Пульс 78 в 1 мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены Стул, диурез в норме.
В мокроте методом люминесцентной микроскопии выявлены КУМ{plus}
В мокроте молекулярно-генетическим методом (ПЦР) обнаружена ДНК МБТ, присутствует устойчивость ДНК МБТ к изониазиду и чувствительность к рифампицину.
Результаты лабораторных методов обследования
Трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие КУМ
КУМ обнаружены (1{plus})
Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении
Папула 10 мм
Клинический анализ крови
| Наименование, ед. изм. | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 120,7 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 44,7 |
| Лейкоциты, 109/л | 4,00 - 9,00 | 12,8 |
| Эритроциты, 1012/л | 4,00 - 5,70 | 4,94 |
| Тромбоциты, 109/л | 150,0 - 320,0 | 162,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 90,4 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 24,4 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 270,0 |
| Лимфоциты, 109/л | 1,20 - 3,50 | 1,08 |
| Моноциты, 109/л | 0,10 - 1,00 | 2,02 |
| Гранулоциты, 109/л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 109/л | 2,04 - 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 109/л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 109/л | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 25,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 4,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 81,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 67,6 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 5,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 3,0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 31 |
Общий анализ мокроты
Общий анализ мокроты. Слизистая жидкая, лейкоциты 15-20 в поле зрения, эпителиальные клетки 4-5 в поле зрения, эластические волокна.
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
{nbsp}
В верхней доли правого легкого инфильтративный фокус, неоднородной структуры, с нечеткими контурами и очагами вокруг, а также в левом легком.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ (+)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие КУМ; внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении
- трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие КУМ
В обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования пациента при подозрении на туберкулез органов дыхания должны входить трехкратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (КУБ).
Клинические рекомендации Национальной ассоциации фтизиатров по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых, 2013 г. +
Раздел 3.1.2. Обследование в организациях ПМСП
(1) - внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении
Рекомендуется проведение иммунодиагностики (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей, 2016 г. +
Раздел 2.5 Иная диагностика.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
- обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
Для выявления рентгенологических патологических изменений, подозрительных на туберкулез имеющие выявленные лучевыми методами изменения в легких, подозрительные на туберкулез
Приказ Минздрава России 109 от 21 марта 2003 г. "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" +
Раздел – 1 Роль лабораторий при выявлении диагностике и лечении больных туберкулезом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ ({plus})
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ ({plus})
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани. Диагноз поставлен на основании жалоб, данных анамнеза жизни (контакт с больным туберкулезом в прошлом); выявлении в анализе мокроты методом микроскопии КУМ; изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки
Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза Приказ Минздрава России от №109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» +
Приложение 2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование 2-х образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
- исследование 2-х образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (бронхо-альвеолярных смывов, плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей и др.) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г. +
Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
Назначение второго (II) режима химиотерапии пациентам с туберкулезом органов дыханиярекомендуетсяпри установленной молекулярно-генетическими (МГМ) и/или культуральными методами устойчивости возбудителя к изониазиду или к изониазиду в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, при известной лекарственной чувствительности к рифампицину, подтвержденной результатами культурального или двукратными результатами МГМ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г. +
Раздел 3.1 Химиотерапия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратно
- двукратно
Исследование мокроты на МБТ методами микроскопическими, культуральными на жидких и плотных питательных средах не менее чем двукратно, а также МГМ
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015 г. +
Раздел 4.4. Мониторинг эффективности терапии
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон, аминогликозид (канамицин или амикацин) или полипептид (капреомицин)
- рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон, аминогликозид (канамицин или амикацин) или полипептид (капреомицин)
II режим химиотерапии назначают больным туберкулезом с лекарственной устойчивостью M. tuberculosisпо крайне мере к изониазиду, но не к сочетанию изониазида и рифампицина, в фазе интенсивной терапии назначают пять препаратов: рифампицин или рифабутин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон последнего поколения, аминогликозид (канамицин или амикацин) или капреомицин.
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. Российское общество фтизиатров. 2016 г.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией. 2014 г. +
Раздел 5.2. Противотуберкулезная терапия у больных ВИЧ – инфекцией( режимы химиотерапии).
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 90
- 90
В интенсивную фазу химиотерапии пациент должен принять не менее 90 суточных доз (3 месяца) комбинации из 5 лекарственных препаратов, к которым чувствительность возбудителя сохранена.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г. +
Раздел 3.1.2. Второй режим химиотерапии
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериоскопическое исследование на МБТ по исходу 2-го месяца и затем ежемесячно до получения отрицательных результатов методом посева и биохимический анализ крови не реже 1 раза в месяц
- бактериоскопическое исследование на МБТ по исходу 2-го месяца и затем ежемесячно до получения отрицательных результатов методом посева и биохимический анализ крови не реже 1 раза в месяц
Микроскопическое исследование и посев из двух образцов мокроты или другого диагностического материала на МБТ проводят по исходу 2-го месяца и затем ежемесячно до получения двух последовательных отрицательных результатов методом посева. Определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015 г. +
Раздел 2.5. Иная диагностика.
(1)
Раздел. 4.5. Мониторинг неблагоприятных побочных реакций.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,6
- 0,6
II режим химиотерапии обязательно должен включать изониазид, рафампицин, этамбутол, пиразинамид, которые назначаются в суточной дозе утром однократно.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015 г. +
Раздел 4.2 Режимы химиотерапии, стр. 25
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: этамбутола
- этамбутола
Этамбутол обладает побочным действием на глаза – снижает поля периферического зрения, поэтому в случаях патологии со стороны глаз не рекомендуется назначение этамбутола
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у детей, 2016 г. +
Раздел 2.5. Иная диагностика.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: этамбутола
- этамбутола
Не рекомендуется назначение этамбутола в фазе продолжения лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у детей, 2016 г. +
Раздел 3.1.2. Режимы химиотерапии.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)