Педиатрия (ординатура, ПП)

В приемное отделение обратились родители с мальчиком 3 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В приемное отделение обратились родители с мальчиком 3 лет.

Жалобы

На боль в животе, жидкий стул, рвоту, вялость, повышение температуры тела до 37,8°С.

Анамнез заболевания

Заболел остро, вчера, когда после прогулки появилась заложенность носа, выделения из носа слизистого характера, покашливание, повышение температуры тела до 37,5°С. Сегодня утром ребёнок стал вялым, появился повторный до 5 раз жидкий стул, после завтрака (съел немного молочной каши) – рвота, жалобы на боль в животе, повышение температуры до 37,8°С.

Анамнез жизни

* Ребенок от 1 беременности, протекавшей физиологически, 1 самостоятельных родов. Осложнения: трёхкратное обвитие пуповиной, гипоксия плода. Масса при рождении 3280 г, длина 54 см.
* Перенесенные заболевания: ОРВИ 4-6 раз в год, ларингит, вирусный энтерит в 1 год.
* Травмы: нет. Операции: нет.
* Аллергоанамнез: 6 месяцев назад на фоне терапии амоксициллином – аллергическая реакция в виде сыпи. Сыпь купирована после однократного применения цетиризина в возрастной дозировке.
* На учёте у узких специалистов: не состоит.
* Прививки: в соответствии с Нац.календарем. От кори привит. От гриппа не привит.
* Эпид. анамнез – у двоих детей в детском саду сходные симптомы.

Объективный статус

Т -37,8°С. ЧСС – 120 уд. в мин. ЧДД – 24 в мин. АД – 90/60 мм ртю ст. Sat.O2 - 98%
Общее состояние ближе к удовлетворительному. Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей сохранён. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Cлизистая оболочка задней стенки глотки и небных дужек умеренно гиперемирована, задняя стенка глотки зернистая, миндалины без наложений. Лимфатическая система: пальпируются единичные лимфоузлы мелкие, безболезненные, эластичные. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое в умеренном количестве. Одышки нет. Аускультативно дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Перкуторно область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные, выслушивается тихий систолический шум на верхушке. Язык обложен белым налётом. Живот вздут, мягкий, при пальпации урчащий, умеренно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Стул разжиженный, желтоватый, пенистый, с кисловатым запахом, без патологических примесей, за последние сутки 5 раз. Рвота с утра 2 раза. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча жёлтого цвета. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ	Ед/изм	Долж.зн.\| Результат
HGB	г/л	115 -	121
WBC	109/л	5,8 - 13,6	8,5
RBC	1012/л	3,9 - 5,3	4,35
HCT	%	34 -	36,1
PLT	109/л	150 - 580	299
Нейтрофилы		39 - 42	34,1
Лимфоциты		42 - 70	50,1
Моноциты %	%\| 3 -	14,5	Эозинофилы
	2 -	0,6	Базофилы
	0 -	0,7	Незрелые гранулоциты %
%\|	0,6	СОЭ	мм/час
2 -	2	===

Биохимический анализ крови

===	АЛТ	Ед/л	<40
38,8	АСТ	Ед/л	<42
41,1	Глюкоза	ммоль/л	3,3 - 5,5
4,41	Креатинин (CR-E)	мкмоль/л	27 - 62
37	Мочевина [m]	ммоль/л	1,8 - 6,4
3,9	K	ммоль/л	3,4 - 5
3,48	Na	ммоль/л	134 - 145
141	Cl	ммоль/л	96 - 110
113	CRP	мг/л	<5
3.00	===

Иммунофенотипирование лимфоцитов

Результат дополнительного лабораторного обследования

Исследование кала методом ПЦР на ротавирусы и норовирусы

Ротавирусы – положительный результат

Норовирусы – отрицательный результат

Заключение из исходной задачи