Анестезиология-реаниматология - кейс 116 — задача № 116
Мужчина 65 лет переведен из отделения общей терапии, где наблюдался по поводу гипертонической болезни.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 65 лет переведен из отделения общей терапии, где наблюдался по поводу гипертонической болезни.
Жалобы
на
* впервые возникшие боли за грудиной после физической нагрузки с иррадиацией в левую лопатку давящего характера,
* слабость.
Анамнез заболевания
Длительно страдает гипертонической болезнью. Назначенный препарат: амлодипин 5 мг/сут принимает нерегулярно. Госпитализирован в отделение терапии 2 часа назад. Возник приступ загрудинных болей. После регистрации электрокардиограммы пациент с подозрением на наличие острого коронарного синдрома переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Анамнез жизни
* Аллергических реакций не отмечает.
* Стаж курения более 40 лет по пачке сигарет в день.
* Диету не соблюдает.
Объективный статус
* Состояние тяжелое. Положение активное. Вес 98 кг, рост 176 см. Температура тела 36,5℃.
* Сознание ясное. Кожные покровы, слизистые обычной окраски, повышенной влажности, лицо гиперемировано. Дыхание жесткое. 20/мин, проводится равномерно, хрипов нет. SatO2 = 98% при FiO2=21%. АД = 185/80 мм рт. ст. ЧСС = 92 уд/мин, ритм правильный. Тоны сердца ясные. Акцент 2 тона над аортальным клапаном. Живот увеличен в размерах за счет клетчатки, безболезненный. Печень не увеличена. Дизурии нет.
* Лабораторно: эритроциты 4,3 × 1012/л, гемоглобин 138г/л, цветовой показатель 0,88, лейкоциты 11 × 109/л, тромбоциты 288 × 109/л, глюкоза 8,2 ммоль/л.
Изображение 1
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ишемии миокарда переднебоковой, верхушечной, перегородочной областей левого желудочка: депрессии ST > 1 мВ в отведениях I, II, aVL, V2-V6
- ишемии миокарда переднебоковой, верхушечной, перегородочной областей левого желудочка: депрессии ST > 1 мВ в отведениях I, II, aVL, V2-V6
Типичные изменения у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST характеризуются горизонтальной или косонисходящей депрессией сегмента ST более чем на 1 мВ в двух смежных отведениях и более или формированием коронарных негативных зубцов Т более 1 мВ в двух смежных отведениях и более.
Национальное руководство. Интенсивная терапия. Краткое издание /под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г. 4.2. Острые коронарные синдромы. С. 492-493.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сердечного тропонина I, Т
- сердечного тропонина I, Т
В настоящее время «золотым стандартом» при выявлении биохимического некроза миокарда считают определение концентрации тропонинов Т или I. Этот метод более чувствителен и специфичен чем исследование крови на МВ фракцию креатинфосфокиназы.
Национальное руководство. Интенсивная терапия. Краткое издание /под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г. 4.2. Острые коронарные синдромы. С. 493.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нитроглицерина
- нитроглицерина
Медикаментозная терапия ОКС без подъема сегмента ST включает комплексное применение нитратов, б-блокаторов, блокаторов Са2+ каналов, антитромбоцитарных препаратов и статинов.
Национальное руководство. Интенсивная терапия. Краткое издание /под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г. Медикаментозная терапия острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST, С. 495.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клопидогреля и инфузии нефракционированного гепарина
- клопидогреля и инфузии нефракционированного гепарина
Согласно современным рекомендациям, клопидогрел следует назначать как можно раньше больным, госпитализированным с ОКСбпST с применением нагрузочной дозы вместе с ацетилсалициловой кислотой.
Антитромбиновые препараы (НФГ, НМГ, ингибитор фактора Ха) – одни из ключевых препаратов для лечения больных с ОКСбпST. При использовании НФГ в комплексном лечении больных с ОКСбпST НФГ следует вводить как минимум в течение 48-72 часов только внутривенно в виде постоянной инфузии.
Национальное руководство. Интенсивная терапия. Краткое издание /под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г. Медикаментозная терапия острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. С. 496-497.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активированного частичного тромбопластинового времени, количества тромбоцитов
- активированного частичного тромбопластинового времени, количества тромбоцитов
При использовании НФГ в комплексном лечении больных с ОКСбпST НФГ следует вводить как минимум в течение 48-72 часов только внутривенно в виде постоянной инфузии через дозаторы ЛС под регулярным контролем АЧТВ. …У НФГ есть другие относительные недостатки: возникновение тромбоцитопении.
Национальное руководство. Интенсивная терапия. Краткое издание /под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г. Медикаментозная терапия острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. С. 497.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 300
- 300
Ацетилсалициловую кислоту в первоначальной дозе 160 – 300 мг (первую дозу желательно разжевать) необходимо как можно раньше назначать больным с несомненным ОКСбпST.
Национальное руководство. Интенсивная терапия. Краткое издание /под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г. Медикаментозная терапия острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. С. 496.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нижняя треть верхней полой вены
- нижняя треть верхней полой вены
Наиболее походящим местом для расположения внутреннего конца ЦВК является нижняя треть верхней полой вены.
Национальное руководство. Интенсивная терапия. Краткое издание /под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г. Основные процедуры и манипуляции в отделении интенсивной терапии. С. 222.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансфузия тромбоконцентрата
- трансфузия тромбоконцентрата
Для купирования эффекта клопидогреля, тиклопидина, тикагрелора и ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa введен тромбоцитный концентрат (1 доза/ 7 кг массы больного) или активированный фактор свертывания VII при наличии выраженного кровотечения.
Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию». 2018 год. Раздел 5. Критерии оценки качества медицинской помощи. С. 29.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пропофол
- пропофол
Основными препаратами для седации в отделении реанимации и интенсивной терапии в настоящее время являются мидазолам и пропофол.
Национальное руководство. Интенсивная терапия. Краткое издание /под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г. 1.7. Анальгезия и седация в интенсивной терапии. С. 166.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Пропофол. Препарат обычно применяют в дозе 0.3-4 мг/кг в час с корректировкой до достижения необходимой глубины седативного эффекта.
Национальное руководство. Интенсивная терапия. Краткое издание /под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г. 1.7. Анальгезия и седация в интенсивной терапии. С. 166.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ramsay
- Ramsay
После начала применения седатирующих медикаментов помимо шкалы Глазго целесообразно использовать шкалы глубины седации, позволяющие контролировать адекватность седатирующих медикаментов, особенно при исходно высоком количественном уровне сознания. Использование одной из них – шкалы Ramsay способствует снижению летальности и длительности пребывания в ОРИТ.
Национальное руководство. Интенсивная терапия, под редакцией акад. РАН Б.Р. Гельфанда, проф. И.Б. Заболотских, Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2017. В главе 2. Оценка уровня сознания у седатированных пациентов. С. 267.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: без предшествующего сахарного диабета
- без предшествующего сахарного диабета
Стресс-гипергликемия - транзиторная гипергликемия у пациента после хирургического вмешательства или в критическом состоянии без предшествующего сахарного диабета.
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом», 2017 год. Раздел. Термины и определения. С. 6.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)