Акушерство и гинекология - кейс 203 — задача № 203
Пациентка 59 лет находится на приеме у врача в женской консультации.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 59 лет находится на приеме у врача в женской консультации.
Жалобы
На сухость и зуд в области промежности, болезненность при половых контактах.
Анамнез заболевания
Пациентка 9 лет находится в постменопаузе. В течение последних нескольких месяцев беспокоит зуд и ощущение сухости в области наружных половых органов, болезненность при половых контактах.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания – детские инфекции (корь, ветряная оспа), хронический гастродуоденит, гипотиреоз в стадии компенсации (наблюдается эндокринологом, получает Левотироксин в дозировке 125 мкг утром). +
Менархе в 13 лет, менструальный цикл установился сразу, длительность цикла – 28-29 дней, менструации по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация – в возрасте 50 лет. Беременностей в анамнезе две, одна из них завершилась своевременными родами без осложнений, а вторая – искусственным абортом на сроке 8-9 недель, без осложнений. +
Половая жизнь – с 19 лет. +
Контрацепция – гормональная (комбинированные оральные контрацептивы – в течение 3 лет после родов), далее – барьерная (презерватив). +
Гинекологические заболевания – миома матки небольших размеров (диагностирована в 40 лет). В 46 лет – гистероскопия и раздельное лечебно-диагностическое выскабливание по поводу аномального маточного кровотечения. Гистологическое заключение: простая гиперплазия эндометрия без атипии. В течение 6 месяцев после выскабливания получала прогестагены. После наступления менопаузы эпизодов кровянистых выделений из половых путей не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 167 см. Вес 79 кг. ИМТ = 26. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный, чистый. Пульс 74 удара в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета. Выделения из половых путей светлые, слизистые.
Per vaginum: наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, опущения стенок влагалища нет, слизистая чистая, атрофичная с субэпителиальными петехиальными кровоизлияниями. Шейка матки цилиндрической формы, уменьшена в размерах. Наружный зев: закрыт. Матка в положении anteflexio, не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная при пальпации. Правые придатки не определяются, область их безболезненна. Левые придатки не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, безболезненные. Выделения из половых путей слизистые, скудные.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Атрофический вагинит
Генитальный герпес
Результаты обследования
Подсчет индекса массы тела
ИМТ = 26 (норма ИМТ для женщин европеоидной расы – 18-25; ИМТ менее 18 – недостаточное питание; ИМТ более 25 – избыточное питание: 25-30 – предожирение, 30-35 – ожирение I степени, 35-40 – ожирение II степени, >40 – ожирение III степени)
Измерение цифр артериального давления
АД 120/80 мм. рт. ст.
Проведение гинекологического исследования
Наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, опущения стенок влагалища нет, слизистая чистая, атрофичная с подэпителиальными кровоизлияниями. Шейка матки цилиндрической формы, уменьшена в размерах. Наружный зев: закрыт. Матка в положении anteflexio, не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная при пальпации. Правые придатки не определяются, безболезненные. Левые придатки не определяются, безболезненные. Влагалищные своды глубокие. Выделения: слизистые, скудные.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Лейкоциты 109 кл/л | 7,9 | 3,6 – 10 |
| Нейтрофилы, % | 70,1 | 35 – 76 |
| Лимфоциты % | 20,1 | 20 – 51 |
| Моноциты % | 8,1 | 1,7 – 11 |
| Эозинофилы % | 1,5 | 1 – 5 |
| Базофилы % | 0,3 | 0 – 1 |
| Эритроциты (RBC) 1012 кл/л | 4,9 | 4,1 - 5,3 |
| Гемоглобин (HGB) г/л | 132 | 120 – 140 |
| Гематокрит (HCT) % | 40,8 | 36 – 42 |
| Средний объем эритроцита (MCV), фл | 83 | 75 – 95 |
| Среднее содержание HGB в 1 эритроците (MCH), пг | 29 | 27 – 34 |
| Средняя концентрация HGB в 1 эритроците (MCHС) г/л | 348 | 300 – 380 |
| Тромбоциты (PLT) 109 кл/л | 194 | 180 – 320 |
| СОЭ мм/ч | 9 | 2 – 30 |
Онкоцитологическое исследование – РАР-тест
Экзо-эндоцервикс: цитограмма без интраэпителиальных поражений. Возрастные изменения. Клетки зоны трансформации присутствуют.
Определение гликемии натощак
Глюкоза крови натощак – 4,3 ммоль/л (при норме 3,5-5,1 ммоль/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов малого таза
Тело матки по средней линии, положение anteflexio, размеры: длина тела матки 35,4 мм; передне-задний размер 30 мм. Контуры ровные.
Эхоструктура миометрия однородная, по передней стенке – межмышечный узел миомы – 10х12 мм.
Полость матки не расширена, не деформирована. М-эхо – 3 мм.
Шейка матки: размеры 22х29 мм, структура однородная. Канал – 2 мм.
Правый яичник – размеры: 20х12 мм, эхо-структура однородная.
Левый яичник – размеры: 18х12 мм, эхо-структура однородная.
Свободной жидкости и объемных образований в полости малого таза на момент исследования не выявлено.
Маммография в двух проекциях
*Заключение:* рентгенографических признаков патологических изменений молочных желез не выявлено.
Результаты обследования
4
Полость матки не расширена, не деформирована. М-эхо – 4 мм.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Атрофического вагинита
- Атрофического вагинита
Перечень ранних симптомов:
* урогенитальные и сексуальные – зуд, жжение, сухость, диспареуния, дизурия.
Поздние нарушения:
Урогенитальные симптомы
* атрофический вульвовагинит;
* дизурия, циститы, ургентное недержание мочи.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте» - Симптомы в пери- и постменопаузе (стр. 735).
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постменопаузы
- постменопаузы
Постменопауза – период наступления менопаузы.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте» - Периоды климактерия (стр. 734)
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: урогенитальная атрофия
- урогенитальная атрофия
Показания для назначения МГТ (менопаузальной гормональной терапии):
* вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна;
* симптомы урогенитальной атрофии, сексуальная дисфункция;
* низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгии, мышечные боли, снижение памяти;
* преждевременная и ранняя менопауза;
* овариэктомия.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте» - Принципы назначения МГТ (стр. 736)
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: миома матки
- миома матки
Противопоказания для МГТ (менопаузальной гормональной терапии) +
Относительные противопоказания для МГТ:
* миома матки, эндометриоз;
* мигрень;
* венозный тромбоз и эмболия (в анамнезе);
* семейная гипертриглицеридемия;
* желчнокаменная болезнь;
* эпилепсия;
* рак яичников (в анамнезе).
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте» - Принципы назначения МГТ (стр. 739)
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронического гастродуоденита
- хронического гастродуоденита
Обязательные обследования: +
Уточнение личного и семейного анамнеза:
* гистер- или овариэктомия;
* раки репродуктивных органов;
* тромбозы (…);
* порфирия;
* остеопороз/переломы;
* сердечно-сосудистые заболевания;
* заболевания ЖКТ;
* диабет;
* деменция;
* заболевания щитовидной железы;
* курение/алкоголизм;
* питание;
* физические нагрузки.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте» - Оценка состояния здоровья женщин среднего возраста (стр. 735)
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: подсчет индекса массы тела; измерение цифр артериального давления; проведение гинекологического исследования
- подсчет индекса массы тела
Методы обследования (общие, обязательные и условные)
Общее обследование:
* индекс массы тела;
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте» - Оценка состояния здоровья женщин среднего возраста (стр. 735)
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. 2014 г.
(1) - измерение цифр артериального давления
Методы обследования (общие, обязательные и условные)
Общее обследование:
* артериальное давление;
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте» - Оценка состояния здоровья женщин среднего возраста (стр. 735)
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. 2014 г.
(1) - проведение гинекологического исследования
Методы обследования (общие, обязательные и условные) +
Общее обследование:
* гинекологическое исследование;
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте» - Оценка состояния здоровья женщин среднего возраста (стр. 735)
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение гликемии натощак; клинический анализ крови; онкоцитологическое исследование – РАР-тест
- определение гликемии натощак
Методы обследования (общие, обязательные и условные) +
Общее обследование:
* глюкоза крови
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте» - Оценка состояния здоровья женщин среднего возраста (стр. 735)
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. 2014 г.
(1) - клинический анализ крови
Методы обследования (общие, обязательные и условные) +
Общее обследование:
* клинический анализ крови;
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте» - Оценка состояния здоровья женщин среднего возраста (стр. 735)
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. 2014 г.
(1) - онкоцитологическое исследование – РАР-тест
Методы обследования (общие, обязательные и условные) +
Общее обследование:
* онкоцитологическое исследование – РАР-тест;
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте» - Оценка состояния здоровья женщин среднего возраста (стр. 735)
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвукового исследования органов малого таза; маммографии в двух проекциях
- ультразвукового исследования органов малого таза
Методы обследования (общие, обязательные и условные)
Общее обследование:
* УЗИ органов малого таза;
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте» - Оценка состояния здоровья женщин среднего возраста (стр. 735)
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. 2014 г.
(1) - маммографии в двух проекциях
Методы обследования (общие, обязательные и условные)
Общее обследование:
* маммография, в 2-х проекциях в 35-50 лет каждые 2 года, при неблагоприятном анамнезе и после 50 лет – ежегодно;
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте» - Оценка состояния здоровья женщин среднего возраста (стр. 735)
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Рис. 3. Контроль эндо- и миометрия перед назначением МГТ (менопаузальной гормональной терапии).
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте» (стр. 754)
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: локальную монотерапию эстрогенами
- локальную монотерапию эстрогенами
Урогенитальный синдром в менопаузе +
Локальная терапия эстрогенами в низких дозах предпочтительна для женщин с жалобами на сухость влагалища или дискомфортом при половой жизни, связанным с этим состоянием (…).
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте» - Положительные эффекты МГТ (стр. 741)
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: улучшения сексуальной функции
- улучшения сексуальной функции
МГТ (менопаузальная гормональная терапия) может улучшить сексуальную функцию при вульвовагинальной атрофии.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте» - Положительные эффекты МГТ (стр. 741)
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: маммографии
- маммографии
Динамическое наблюдение за женщинами, принимающими МГТ (менопаузальную гормональную терапию) +
* Показана ежегодная маммография, УЗИ органов малого таза, РАР-тест, липидограмма и другие исследования с учетом сопутствующих заболеваний…
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте» - Динамическое наблюдение за женщинами, принимающими МГТ (стр. 749)
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. 2014 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)