Пульмонология - кейс 99 — задача № 99
Пациентка С., 40 лет, на приеме у пульмонолога частного медицинского центра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка С., 40 лет, на приеме у пульмонолога частного медицинского центра.
Жалобы
На приступообразный кашель, заложенность в грудной клетке, свист и писк в груди при дыхании, с отхождением небольшого количества стекловидной прозрачной мокроты в конце приступа, заложенность носа.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около пяти лет, когда ежегодно в апреле-мае–июне стал беспокоить приступообразный кашель. С детства в этот период времени беспокоила заложенность носа, обильные выделения из носа, зуд, слезотечение и покраснение глаз. Лечилась самостоятельно (принимала различные антигистаминные препараты). Приступы кашля, появившиеся в этот период времени 5 лет назад, возникали нечасто, никуда в связи с этим не обращалась. В начале февраля этого года перешла работать в библиотеку и вновь появилась ринорея, симптомы конъюнктивита, приступы кашля стали беспокоить не только в дневное время, но и по ночам, в связи с чем обратилась к терапевту, который рекомендовал пациентке обратиться к пульмонологу. В поликлинике по месту жительству пульмонолога нет, поэтому обратилась в частный медицинский центр.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту, от физкультуры не освобождалась.
Не курит, алкоголь не употребляет.
Аллергический анамнез отягощен: после употребления шоколада, меда, клубники – крапивница.
Наследственность: у тети (сестры матери) аллергический ринит.
Социально-бытовые условия удовлетворительные. Разведена. Воспитывает дочь 7 лет, дочь здорова.
Работает библиотекарем, раньше – воспитателем в детском саду.
Туберкулез отрицает. Флюорографию проходит ежегодно, без патологии.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, гипертоническая болезнь в течение 4-5 лет, адаптирована к АД 130/80 мм рт. ст., регулярно принимает карведилол. По поводу фибромиомы матки наблюдается у гинеколога.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 160 см. Температура 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Зев чистый, миндалины не увеличены. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка – правильной формы. Перкуторно над легкими - звук ясный, легочный. Голосовое дрожание проводится равномерно, одинаково на симметричных участках. Дыхание везикулярное, выдох = вдоху, единичные сухие хрипы выслушиваются при форсированном дыхании. ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 70 в мин., АД 130/80 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову: 9х8х7 см.
Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | 29.10.2020 |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 45,9 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 6,50 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 250,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 340 |
| Лимфоциты, 10х9/л | 1,20 - 3,50 | 3,28 |
| Моноциты, 10х9/л | 0,10 - 1,00 | 1,00 |
| Гранулоциты, 10х9/л | 1,20 - 7,00 | 6,9 |
| Нейтрофилы, 10х9/л | 2,04 - 5,80 | 4,2 |
| Эозинофилы, 10х9/л | 0,02 - 0,30 | 0,40 |
| Базофилы, 10х9/л. | 0,00 - 0,07 | 0,03 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 20,3 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 80,0 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 62,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 8,5 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ , мм/ч | 2 – 15 | 12 |
Определение общего IgЕ в сыворотке крови
718 МЕ/мл (норма – не более 100 МЕ/мл)
Общий анализ мокроты
| Количество | Скудная |
| Цвет | Желтый |
| консистенция | Вязкая |
| Характер | слизистая |
| Примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | покрывают все поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | 10 – 15 в поле зрения |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | не обнаружен |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | единичные |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | единичные |
Определение общего белка крови
72 г/л (норма 60-80)
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
| Показатель | Результат % | После ингаляции сальбутамола % |
| ФЖЕЛ | 90 | 93 |
| OФB1 | 78 | 92 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 80 | |
| МОС 25 | 70 | 80 |
| МОС 50 | 72 | 82 |
| МОС 75 | 70 | 83 |
{nbsp}
Имеется нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу. Проба с бронхолитиком – положительная.
Пикфлоуметрия
ПСВ составляет нормальные показатели утром, вечером отмечается снижение на 20%, что подтверждает наличие вариабельности ПСВ.
Результаты обследования
Консультация аллерголога
Выявлена сенсибилизация к пыльце березы, бумаге
Результаты обследования
Провокационная проба с метахолином
4 мг/мл (норма >8 мг/мл)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Атопическая бронхиальная астма, впервые диагностированная, легкая персистирующая, неконтролируемая. Поллиноз. Рино-конъюнктивальный синдром. Сенсибилизация к пыльце березы, бумаге. Ожирение 1 ст. Гипертоническая болезнь II стадия, риск CCО 3
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение общего IgЕ в сыворотке крови; развернутый общий анализ крови; общий анализ мокроты
- определение общего IgЕ в сыворотке крови
Определение общего иммуноглобулина Е позволяет оценить наличие и выраженность аллергизации организма, подтверждая аллергический характер БА
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1) - развернутый общий анализ крови
Выявление возможной эозинофилии крови, что может указывать на аллергический характер заболевания
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 2. Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1) - общий анализ мокроты
Позволяет выявить эозинофильный характер воспаления, подтвердить аллергический генез бронхиальной астмы
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г.
Раздел 2 .Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию с бронходилатационным тестом; пикфлоуметрию
- спирометрию с бронходилатационным тестом
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на БА для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей. Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной обструкции, то выполняется тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 2.2. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1) - пикфлоуметрию
Показатель ПСВ является ценным показателем состояния функции легких, в том числе определяющим степень тяжести обострения.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 2.2. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллерголога
- аллерголога
Необходимо аллергологическое обследование (скарификационные кожные пробы, определение аллерген-специфических IgE для уточнения этиологических факторов)
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: провокационной пробы с метахолином
- провокационной пробы с метахолином
ПК20 – провокационная концентрация метахолина, вызывающая 20% падение ОФВ1, свидетельствует о гиперреактивности бронхов у пациентов с бронхиальной астмой.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частоты дневных и ночных симптомов
- частоты дневных и ночных симптомов
У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины: частоты дневных приступов и ночной симптоматики, функциональных показателей (ОФВ1, ПСВ)
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 1.5. Классификация
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Атопическая бронхиальная астма, впервые диагностированная, легкая персистирующая, неконтролируемая. Поллиноз. Рино-конъюнктивальный синдром. Сенсибилизация к пыльце березы, бумаге. Ожирение 1 ст. Гипертоническая болезнь II стадия, риск CCО 3
- Атопическая бронхиальная астма, впервые диагностированная, легкая персистирующая, неконтролируемая. Поллиноз. Рино-конъюнктивальный синдром. Сенсибилизация к пыльце березы, бумаге. Ожирение 1 ст. Гипертоническая болезнь II стадия, риск CCО 3
Клиническая симптоматика (приступы кашля, сопровождающиеся свистящим дыханием), отягощенная наследственность, аллергический анамнез (пищевая аллергия, поллиноз), подтвержденный эозинофильный характер воспаления: эозинофилия крови, мокроты, повышение уровня общего IgЕ в сыворотке крови, уровня FENO; наличие гиперреактивности бронхов. БА легкая персистирующая, т.к. дневные симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, ночные симптомы чаще 2-х раз в месяц.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 1.5. Классификация
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторных условиях под наблюдением пульмонолога
- амбулаторных условиях под наблюдением пульмонолога
Нетяжелые обострения, для которых не характерно снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 3.2. Лечение обострений
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: КДБА (сальбутамол) с помощью ДАИ
- КДБА (сальбутамол) с помощью ДАИ
При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 3.2. Лечение обострений
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низких доз ИГКС
- низких доз ИГКС
Пациентам с БА и наличием факторов риска обострений рекомендуется назначать регулярную терапию низкими дозами ИГКС
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 3.2. Лечение обострений
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ожирение и эозинофилия крови
- ожирение и эозинофилия крови
Коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия; эозинофилия мокроты или крови являются факторами риска обострений БА
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Приложение Г8. Факторы риска обострений БА
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антагонист лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст)
- антагонист лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст)
АЛР рекомендуются для терапии БА в сочетании с аллергическим ринитом
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 3.1. Лечение стабильной БА
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поменять
- поменять
Одним из принципов лечения бронхиальной астмы заключение в исключение контакта с аллергеном
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)