Пульмонология - кейс 353 — задача № 353

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 43 лет обратилась к врачу-пульмонологу.

Жалобы

На одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке (ходьба по ровному более 500 м в быстром темпе), чувство тяжести или заложенности в грудной клетке, повышение температуры тела до 39оС, познабливание, выраженную общую слабость, редкий кашель, преимущественно сухой, периодический с небольшим количеством слизистой мокроты, заложенность носа, ощущения перебоев в работе сердца и сердцебиений, возникающих без видимой причины по нескольку раз в день.

Анамнез заболевания

Заболела около недели назад, когда стала отмечать одышку при физической нагрузке, слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. За медицинской помощью не обращалась, объясняя состояние переутомлением на работе. Накануне обращения к врачу температура тела повысилась до 39оС, появились чувство тяжести и дискомфорта в грудной клетке, сердцебиения, наросла одышка, что и стало поводом для обращения к врачу.

Анамнез жизни

* В течение 20 лет бронхиальная астма. Диспансерное наблюдение у пульмонолога, постоянно получает ингаляционную терапию в виде фиксированной комбинации флутиказона пропионата‎ ‎500 мкг + салметерола‎ ‎50 мкг 2 раза в день. Сальбутамолом 200 мкг пользуется около 3-х раз в неделю. Периодически из-за потеря контроля над течением бронхиальной астмы лечится в стационаре с использованием системных стероидов. В среднем прием системных стероидов не более 4-х недель в году. 5 лет назад диагностирован полипозный риносинусит, проведено оперативное лечение – удаление полипов и кисты правой гайморовой пазухи. Наблюдается у ЛОР-врача. Применяет интраназальные глюкокортикостероиды курсами беклометазон спрей 200 мг 3 раза в день до 6 месяцев в году. Консультирована аллергологом. Диагностирована аллергия на домашнюю пыль, пыльцу растений, шерсть животных, поливалентная лекарственная аллергия, в том числе на вещества, входящие в состав ингаляционных аэрозолей и большинство местных анестетиков. В крови в течение 10 лет повышенное содержание эозинофилов до 10%;

* не курит, алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональных вредностей не имеет;

* отец здоров, у матери гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Имеет здоровую дочь 16 лет.

Объективный статус

Состояние средней тяжести за счёт интоксикационного синдрома. Температура тела 38,4оС. Рост 173 см, вес 62 кг. ИМТ 20,7 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные без видимых высыпаний. Периферических отёков нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия. ЧСС 108 в мин. АД 105 и 75 мм рт. ст. ЧДД 22 в мин. SаO2=95%. Дыхание через нос затруднено. Грудная клетка не изменена, при дыхании отстает правая половина, эластичная безболезненная при пальпации, голосовое дрожание усилено над нижней долей правого легкого. Перкуторный тон легочный, укорочен над нижней долей правого легкого ниже угла лопатки. При аускультации дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы над всей поверхностью легких. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови с исследованием С-реактивного белка

Исследование общего анализа мочи

pH 8,5, белок 0 г/л, эпителий плоский 3-4 в поле зрения, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения.

Определение антигенов и антител к вирусу иммунодефицита человека методом ИФА в сыворотке крови

Результат отрицательный

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенография органов грудной полости. На рентгенограммах органов грудной полости в трёх проекциях (обзор, правый и левый бок) определяется неоднородная интерстициальная инфильтрация в верхней доле, S6 правого лёгкого, в левом лёгком снижена пневматизация лёгочной ткани в прикорневой зоне за счёт интерстициального компонента. В правой плевральной полости около 500 мл свободной жидкости. Заключение: двухсторонняя полисегментарная пневмония. Правосторонний плеврит.

Исследование пиковой скорости выдоха и объем форсированного выдоха за 1 секунду

{nbsp}

КТ придаточных пазух носа

в области дна правой верхнечелюстной пазухи определяется дополнительное образование в виде полипообразного утолщения слизистой до 7-10 мм в диаметре, в области медиальной стенки верхнечелюстной пазухи определяется дополнительное образование овальной формы до 10 мм в диаметре, в области верхней стенки правой фронтальной области определяется дополнительное образование овальной формы до 14 мм в диаметре, определяется сужение носовых ходов. Заключение: кисты верхнечелюстных пазух, дифференцировать с полипозным гайморитом, признаки кисты правой фронтальной пазухи, признаки гипертрофического ринита.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа- Строс)

Результаты обследования

Антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) в сыворотке крови методом непрямой иммунофлуоресценции или ИФА

Титр антител к цитоплазме нейтрофилов в сыворотке крови методом непрямой иммунофлуоресценции составляет 1:64 (норма менее 1:16-1:20). Содержание АТ к миелопироксидазе -36 AU/ml (норма менее 18 AU/ml), АТ к протеиназе-35 AU/ml (норма менее 10 AU/ml).

Результаты обследования

Нормохромная нормоцитарная анемия, тромбоцитоз, повышение содержания СРБ

Эритроциты 4,29х1010/л, гемоглобин 80 г/л, гематокрит 26,8%, MCV 62,5 fL, MCH 18,6 pg, MCHC 29,9 г/дл, железо -5,4 мкмоль/л, ферритин - 9 мкг/л, тромбоциты 589х109/л, содержание СРБ - 46,7 мг/л

Результаты инструментального метода обследования

Компьютерная томография органов грудной клетки и эхокардиография

{nbsp}

На серии компьютерных томограмм органов грудной полости, выполненной по стандартной методике: в правом лёгком прослеживаются множественные сливные участки неоднородной инфильтрации с чередованием участков консолидации и ретикулярных уплотнений, расположенных на большом протяжении S2, S3, S4, S5, S6, S8. В правой плевральной полости свободной выпот жидкостной плотности в небольшом количестве. В S3, S4, S5 левого лёгкого локальные субплевральные участки аналогичной структуры. В S1-2 также несколько малоинтенсивных зон затемнения по типу матового стекла (вероятно, также формирующаяся инфильтрация).

Корни не расширены. Увеличения внутригрудных и видимых периферических лимфоузлов не выявлено. Просветы трахеи, главных, долевых и видимых сегментарных бронхов свободны с обеих сторон, их стенки не утолщены. Органы средостения занимают срединное положение. Камеры сердца не расширены. Патологической перестройки костной структуры грудного скелета не отмечено. Мягкие ткани грудной стенки не изменены.

Эхокардиография.

{nbsp}

Аортальный клапан: Vs 1,10 м/с. Регургитация и изменения створок отсутствуют.

Пульмональный клапан: Vs 0,89 м/с. Регургитация и изменения створок отсутствуют.

СДЛА 32 мм рт.ст. Лёгочная гипертензия 1 степени.

Митральный клапан. Пиковые скорости: E – 0.86 м/с (норма до 1,3), A – 0,67 м/с (норма до 0,7). Регургитация 1 степени, изменения створок отсутствуют.

Диаметр НПВ – 1,3 (норма до 2,4 см). Реакция на вдох есть, спадание больше 50% диаметра. Створки и хорды митрального и трикуспидального клапанов утолщены (до 3-4 мм) на концах, имеют извитое строение. Незначительное пролабирование передней створки трикуспидального клапана (2,3 мм).

*Заключение:* Незначительный пролапс передней стенки трикуспидального клапана. Створки и хорды митрального и трикуспидального клапанов утолщены (до 3-4 мм) на концах – данные изменения створок могут быть связаны с начальными миксоматозными проявлениями. Диагональная АРХ в в/3 МЖП. Камеры сердца не увеличены. Систолическая функция левого желудочка удовлетворительная. Диастолическая функция левого желудочка не нарушена. Легочная гипертензия 1 степени. Ригургитация на митральном клапане – 1 ст., на трикуспидальном – 1-2 ст.

Следы жидкости в полости перикарда за задней стенкой левого желудочка (< 80 мл).