Гастроэнтерология - кейс 147 — задача № 147
Больная 45 лет обратилась к гастроэнтерологу поликлиники.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 45 лет обратилась к гастроэнтерологу поликлиники.
Жалобы
* Небольшая слабость;
* периодический невыраженный кожный зуд в основном в ночное время.
Анамнез заболевания
Лечилась у терапевта по поводу острого бронхита. При объективном обследовании было выявлено небольшое увеличение печени, при активном выяснении жалоб отмечен невыраженный, ночной зуд кожи, в биохимическом анализе крови – повышение щелочной фосфатазы и ГГТП. Дано направление к гастроэнтерологу.
При УЗИ печени год назад отмечалось небольшое ее увеличение, к врачу не обращалась.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально;
* перенесенные заболевания и операции: простудные;
* наследственность: у матери артериальная гипертензия, у отца ИБС;
* аллергии на медикаменты нет;
* вредных привычек нет;
* менструации регулярные, беременностей – 2, родов – 2.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 164 см, вес 78 кг, индекс массы тела 29. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. ЧСС 68 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень (+) 3 см из-под реберной дуги, размер по Курлову 11-9-7 см. Селезенка не определяется.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимическое исследование крови
| Показатель | Норматив | Обнаруженное значение |
| АЛТ | 0-40 МЕ | 42 МЕ/л |
| АСТ | 0-40 МЕ | 36 МЕ/л |
| ГГТ | 10-66 МЕ/л | 189 МЕ/л |
| Щелочная фосфатаза | 50-120 МЕ/л | 175 МЕ/л |
| Билирубин общий | 8,6-20,5 ммоль/л | 27,3 ммоль/л |
| Билирубин непрямой | 4,5-16 ммоль/л | 15,4 ммоль/л |
| Билирубин прямой | 1-5 ммоль/л | 11,9 ммоль/л |
| Общий белок | 65-85 г/л | 71 г/л |
| Альбумины | 40-50 г/л | 37 г/л |
| Глобулины | 20-30 г/л | 34 г/л |
| Холестерин | 4,2-6,5 ммоль/л | 6,6 ммоль/л |
| Триглицериды | 0,59-2,24 ммоль/л | 2,7 ммоль/л |
| ХЛ-ЛПНП | 2,25-5,4 ммоль/л | 4,6 ммоль/л |
| ХЛ-ЛПВП | 0,9-1,9 ммоль/л | 1,0 ммлль/л |
Антимитохондриальные антититела
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| титр | 1:10240 | Менее 1:40 |
| результат | положительный | отрицательный |
Сахар, инсулин, гликированный гемоглобин
| Показатель | Норматив | Обнаруженное значение |
| Сахар | 3,9-6,2 ммоль/л | 5,5 ммоль/л |
| Гликированный гемоглобин | 4,6-5,4 % | 5,1 % |
| Инсулин | 3-18 мкЕД/мл | 13 мкЕД/мл |
Исследование кала на ДНК к антигенам лямблий методом ПЦР
ДНК к АГ лямблий (ПЦР) – отрицательный
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости:
Печень в размерах увеличена (КВР 19,7 см, норма до 15 см), контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы повышена, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок нечеткий, внутрипеченочные желчные протоки расширены, неравномерны.
Воротная вена – 12 мм (N), нижняя полая вена – 16 мм (N), селезеночная вена – 7 мм (N), брюшная аорта – 15 мм (N).
Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, перегиб в области шейки, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются, холедох не расширен.
Поджелудочная железа в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, вирсунгов проток не расширен.
Селезенка не увеличена в размерах, эхогенность в пределах нормы, эхоструктура однородная.
*Заключение*: УЗ-признаки изменения желчных протоков, признаки холестаза
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография
ПЕЧЕНЬ: увеличена (КВР 19,7 см), эхогенность повышена. Внутрипеченочные протоки расширены, извиты, стенки их неравномерно утолщены, внепеченочные протоки – не расширены.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: имеет перегиб в области тела, стенки 2 мм, однородны, не уплотнены, рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: не увеличена, структура не изменена, Вирсунгов проток не расширен.
СЕЛЕЗЕНКА: не увеличена, структура не изменена.
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: признаки внутрипеченочного холестаза.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Первичный билиарный цирроз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимическое исследование крови; антимитохондриальные антититела
- биохимическое исследование крови
При первичном билиарном циррозе обычно повышен уровень ЩФ и ГГТП. Также могут повышаться уровни трансаминаз и конъюгированного билирубина, однако эти изменения не являются диагностически значимыми. Типично повышение уровня иммуноглобулина М и уровня холестерина.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015;25(2): 44.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015 - антимитохондриальные антититела
У 90 % больных первичным билиарным циррозом печени выявляется повышение АМА, специфичность составляет 95 %.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015;25(2): 44.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости; магнитно-резонансная холангиопанкреатография
- УЗИ органов брюшной полости
Первый этап в дифференциальной диагностике внутри- и внепеченочного холестаза – это проведение УЗИ органов брюшной полости, которое обладает достаточной чувствительностью и специфичностью.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015;25(2): 44.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015 - магнитно-резонансная холангиопанкреатография
Для визуализация желчных протоков можно использовать магнитно-резонансную холангиопанкреатографию. Возможности метода в выявлении обструкции желчных протоков очень высоки.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015;25(2): 43.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Первичный билиарный цирроз
- Первичный билиарный цирроз
У больной имеются жалобы на слабость, кожный зуд в основном в ночное время. При объективном обследовании выявляется увеличение печени. По лабораторным данным отмечается повышение щелочной фосфатазы и ГГТП.
Заболевание может манифестировать слабостью, зудом и/или желтухой, но, как правило, у большинства пациентов диагноз устанавливают на бессимптомной стадии. В редких случаях ПБЦ диагностируют на стадии развития осложнений портальной гипертензии (асцит, печеночная энцефалопатия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода). Обычно диагноз может быть достоверно установлен при повышении уровня ЩФ (печеночного происхождения) на протяжении 6 месяцев и наличии АМА в диагностическом титре.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015;25(2): 44.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биопсия печени
- биопсия печени
Если после инструментального и лабораторного обследования диагноз остается неясным, необходима биопсия печени. Особенно важно качество проведения биопсии печени. Образец должен содержать не менее 10 портальных трактов, поскольку поражение печени бывает крайне неравномерным при патологии мелких желчных протоков.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015;25(2): 44.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гранулема в сочетании с фокальной облитерацией желчных протоков
- гранулема в сочетании с фокальной облитерацией желчных протоков
Патогномоничным в дебюте заболевания считается обнаружение гранулем в сочетании с фокальной облитерацией желчных протоков.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015;25(2): 44.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6 месяцев
- 6 месяцев
Обычно диагноз может быть достоверно установлен при повышении уровня ЩФ (печеночного происхождения) на протяжении 6 месяцев.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015;25(2): 44.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансная холангиопанкреатография
- магнитно-резонансная холангиопанкреатография
При подозрении на внепеченочную обструкцию желчных путей и отсутствии однозначных показаний для проведения эндоскопического вмешательства следует выполнять МРХПГ.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015;25(2): 43.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наблюдение с ежегодным исследованием биохимических маркеров холестаза
- наблюдение с ежегодным исследованием биохимических маркеров холестаза
АМА-позитивные больные с нормальным уровнем печеночных проб должны наблюдаться ежегодно с исследованием биохимических маркеров холестаза.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015;25(2): 46.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: урсодезоксихолевую кислоту
- урсодезоксихолевую кислоту
Пациенты с первичным билиарным циррозом печени, включая больных с бессимптомным течением заболевания, должны получать терапию урсодезоксихолевой кислотой из расчета 13-15 мг/кг/день длительно.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015;25(2): 46.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АСТ ≤2 верхней границы нормы
- АСТ ≤2 верхней границы нормы
Хорошим биохимическим ответом через 1 год терапии урсодезоксихолевой кислотой считается уровень сывороточного билирубина ≤1 мг/дл (17 мкмоль/л), уровень ЩФ ≤3 ВГН и уровень АСТ ≤2 ВГН («Парижские критерии»)
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015;25(2): 46.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на 40% либо нормализация уровня ЩФ
- на 40% либо нормализация уровня ЩФ
Хорошим биохимическим ответом через 1 год терапии урсодезоксихолевой кислотой считается снижение на 40% либо нормализация уровня ЩФ («Барселонские критерии»)
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015;25(2): 46.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вторичный остеопороз
- вторичный остеопороз
У всех больных с холестазом следует оценить риск развития остеопороза, обращая особое внимание на устранимые факторы риска и советы по модификации образа жизни. При установлении диагноза хронического холестатического заболевания печени необходимо выполнить денситометрию.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015;25(2): 54.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)