Клиническая фармакология - кейс 164 — задача № 164
* Пациентка М., 52 лет, была госпитализирована в отделение ревматологии с жалобами на боли в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника.
* Диагноз:
+
Лекарственный (глюкокортикостероидный) остеопороз, тяжелое течение с низкоэнергетическими переломами (компрессионные изменения тел нижнегрудных и поясничных позвонков), максимальная потеря минеральной плотности кости (МПК) в зоне Th12 и L2 позвонков (Т -2,5 и – 2,4 SD).
+
Васкулит Хортона. Хроническая болезнь почек (ХБП), III стадия. Гломер...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
* Пациентка М., 52 лет, была госпитализирована в отделение ревматологии с жалобами на боли в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника.
* Диагноз:
+
Лекарственный (глюкокортикостероидный) остеопороз, тяжелое течение с низкоэнергетическими переломами (компрессионные изменения тел нижнегрудных и поясничных позвонков), максимальная потеря минеральной плотности кости (МПК) в зоне Th12 и L2 позвонков (Т -2,5 и – 2,4 SD).
+
Васкулит Хортона. Хроническая болезнь почек (ХБП), III стадия. Гломерулонефрит. Состояние после трансплантации почки справа. Артериальная гипертензия. 2 степень повышения АД.
+
Анемия смешанного генеза (хронических состояний и ренальная).
+
Гиперлипидемия IIа типа.
* Цель консультации клинического фармаколога: оптимизировать фармакотерапию у пациента с полипрагмазией, коморбидностью, наличием факторов риска развития побочных реакций и межлекарственных взаимодействий.
Жалобы
На боли в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника, усиливающиеся в вертикальном положении, иррадиирующие по ходу ребер и в область живота, а также на быструю утомляемость и снижение работоспособности.
Анамнез заболевания
* В 44года диагностирован васкулит Хортона, в связи с чем принимала метилпреднизолон в максимальной дозе 24 мг/сут с последующим снижением дозы до 4 мг/сут.
В 47 лет выявлены повышенные уровни мочевины и креатинина в крови - установлен диагноз вторично сморщенных почек и хронической почечной недостаточности. В течение 3-х лет находилась на гемодиализе, в 50 лет проведена трансплантация почки справа. Послеоперационный период протекал без особенностей. Принимает постоянно иммуносупрессор циклоспорин - 25 мг/сут, метилпреднизолон 16 мг/сут, кальция карбонат 1000 мг/сут, колекальциферол (вит. D3) 800 МЕ, аллопуринол 100мг/сут для коррекции гиперурикемии, курсы эритропоэтина и препаратов железа по поводу анемии смешанного генеза.
Артериальная гипертония с 47 лет, максимальные цифры АД до 160/105 мм рт ст. На фоне приема амлодипина 5 мг/сут и периндоприла А 10 мг/сут АД удерживается на уровне 125-135/85-90 мм рт ст.
* В стационаре при проведении рентгенморфометрического исследования выявлена компрессионная клиновидная деформации передних отделов тел позвонков Th11, Th12 и L1.
Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (DXA)
| *Область исследования* | *Результаты DXA* |
| Т-критерий поясничного отдела позвоночника, SD | Th11 -2,1 |
| Т-критерий области проксимального отд. бедренной кости, SD | Шейка -2,1 |
| Т-критерий лучевой кости | -0,3 |
| Т-критерий всего скелета | –0,7 |
{nbsp}
* Общий анализ крови: Hb - 120 г/л; эритроциты - 4,21 х 10¹²/л; лейкоциты - 8,9 х 10⁹/л; СОЭ - 16 мм/ч; формула крови — без особенностей.
Общий анализ мочи: удельный вес — 1020; реакция кислая, следы белка, плоский эпителий - небольшое кол-во, лейкоциты – 2-3 в поле зрения.
Биохимические показатели крови
| *Показатель* | *До лечения* | *Референсные значения* |
| Альбумин, г/л | 30,0 | 35–50 |
| Мочевина, 7 ммоль/л | 12 | 1,7–8,3 |
| Креатинин, мкмоль/л | 154,2 | 80 - 115 |
| Мочевая кислота мкмоль/л | 362,6 | 150,0–360,0 |
| Глюкоза натощак, ммоль/л | 5,5 | 4,1-5,9 |
| Холестерин общий, ммоль/л | 6,6 | 3,3 - 5,0 |
| Холестерин ЛНП, ммоль/л | 4,69 | 1,1 – 3,0 |
| Холестерин ЛВП, ммоль/л | 1,18 | мужчины ≥ 1,0 |
| Триглицериды, ммоль/л | 1,6 | 0,1 - 1,7 |
| Кальций ионизированный, ммоль/л | 1,2 | 1,12-1,3 |
| Фосфор, ммоль/л | 1,16 | 0,81–1,45 |
{nbsp}
Скорость клубочковой фильтрации по MDRD: 33 мл/мин/1,73кв.м, Кокрофт-Голту: 35 мл/мин (36 мл/мин/1,73кв.м) - умеренное снижение СКФ - III стадия ХБП.
Иммуноферментный анализ маркеров костного ремоделирования
| *Показатель* | *До лечения* | *Референсные значения* |
| Паратгормон, пмоль/л | 27,03 | 15,0–65,0 |
| P1ND (компонент предшественника коллагена первого типа), нг/мл | 125,8 | 20,0- 115,0 |
| Остеокальцин, нг/мл | 14,21 | 11,0–43,0 |
{nbsp}
* ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 72 в 1 мин. Hормальное положение ЭОС.
* Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза: размеры печени в пределах нормы, паренхима однородная. Стенки желчного пузыря уплотнены. Умеренно выраженные диффузные изменения поджелудочной железы. Правая почка: положение и форма типичные, контуры неровные, размеры уменьшены - 91 х 41 мм, паренхима 9 - 12 мм, однородная, равномерно повышенной эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, чашечно-лоханочная система (ЧЛС) не расширена. Левая донорская почка: тазовое положение (справа от мочевого пузыря), уменьшена в размерах - 91 х 47 мм, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка умеренно выражена, паренхима - 15 мм, центральный комплекс уплотнен, ЧЛС не расширена. Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
* С учетом жалоб пациентки 52 лет, анамнеза заболеваний и жизни, данных объективного статуса и дополнительных методов исследования был впервые верифицирован клинический диагноз лекарственного (глюкокортикостероидного) остеопороза с низкоэнергетическими переломами на фоне III стадии ХБП.
По FRAX 10-летний абсолютный риcк основных остеопоротических переломов - 30%, риск перелома проксимального отдела бедра – 6,6%.
Анамнез жизни
* Перенесенные и сопутствующие заболевания: апендэктомия в 45 лет;
* наследственность: мать умерла от инсульта в 77лет, отец - от острого ИМ в 68 лет;
* отмечает в последние полгода нерегулярность месячных, приливов нет;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* аллергических реакций на лекарственные средства и пищевые продукты не отмечает.
Объективный статус
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, периферических отеков нет. Рост 164 см, масса тела 61,0 кг, индекс массы тела 22,7. Осанка сутулая, походка замедленная. Усилен грудной кифоз в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах позвоночника, уплощен поясничный лордоз. При пальпации области позвоночника отмечаются выраженные боли в проекции остистых отростков и паравертебрально на уровне Th10–Th12 и L1. Движения в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника резко ограничены и болезненны. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, ЧСС 74 в 1 мин, АД 125/85 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Физиологические отправления в норме.
Исследование маркера костной резорбции
Для оценки эффективности терапии через 3 месяца после введения противоостеопоротического препарата исследовали маркер костной резорбции
| *Показатель* | *До лечения* | *Через 3 **мес** лечения* | *Референсные значения* |
| P1ND (компонент предшественника коллагена первого типа), нг/мл | 125,8 | 115,8 | 20,0- 115,0 |
{nbsp}
Окончательное решение по терапии перенесли на 9 месяцев
Дополнительная информация
Через 6 месяцев у пациентки появились интенсивные боли в поясничном отделе позвоночника. При рентгенморфометрическом исследовании выявлена новая клиновидная деформация переднего отдела тела позвонка L2, наряду с имеющимися ранее - Th11, Th12 и L1.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бисфосфонат
- бисфосфонат
3.1 Консервативное лечение остеопороза
БФ рекомендованы для предупреждения низкотравматических переломов и повышения МПК у пациентов с глюкокортикоидным остеопорозом (ГКО) (алендроновая кислота**, ризедроновая кислота, золедроновая кислота**).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: золендроновая
- золендроновая
3.1 Консервативное лечение остеопороза
Ибандроновая кислота снижает частоту развития переломов тел позвонков в течение 3-х лет, но не влияет на снижение риска внепозвоночных переломов.
Золедроновая кислота** снижает частоту переломов тел позвонков (со значительным снижением риска уже за 1 год лечения), переломов бедра и внепозвоночных переломов в течение 3-х лет у пациентов с предшествующим переломом тела позвонка или снижением МПК в области бедра, соответствующее остеопорозу.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антирезорбтивным, подавляющим преимущественно костную резорбцию, путем воздействия на остеокласт
- антирезорбтивным, подавляющим преимущественно костную резорбцию, путем воздействия на остеокласт
3.1 Консервативное лечение
Препараты для лечения остеопороза можно условно разделить на антирезорбтивные (бисфосфонаты, деносумаб), преимущественно подавляющие костную резорбцию, действуя на остеокласт и анаболические (терипаратид), которые преимущественно усиливают костеобразование.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: корректировать не нужно
- корректировать не нужно
Фармакокинетика золендроновой кислоты в особых клинических случаях
Небольшое увеличение AUC (30-40%) при легких и умеренных нарушениях функции почек, по сравнению с нормой, и отсутствие кумуляции препарата при многократном введении независимо от функции почек, позволяют считать, что нет необходимости в коррекции дозы золедроновой кислоты при легком (клиренс креатинина = 50-80 мл/мин) и умеренном (клиренс креатинина = 30-50 мл/мин) нарушении функции почек.
http://grls.rosminzdrav.ru/
(Инструкция по применению золендроновой кислоты)
Клиническая фармакология : национальное руководство / под ред. Ю. Б. Белоусова, В. Г. Кукеса, В. К. Лепахина, В. И. Петрова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Для лечения остеопороза, вызванного применением ГКС, рекомендуемая доза золендроновой кислоты составляет 5 мг (содержимое 1 флакона препарата - 100 мл раствора) в/в 1 раз в год.
Инструкция по применению золендроновой кислоты
http://grls.rosminzdrav.ru/
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 года
- 1 года
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
После инфузии золендроновой кислоты в течение года пациентам также следует принимать препараты кальция и витамина D3.
http://grls.rosminzdrav.ru/
(Инструкция по применению золендроновой кислоты)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парацетамол или ибупрофен
- парацетамол или ибупрофен
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
Выраженность постинфузионных нежелательных явлений, развивающихся в течение 3 дней после инфузии, может быть уменьшена применением парацетамола или ибупрофена сразу после инфузии золендроновой кислоты.
Инструкция по применению золендроновой кислоты
http://grls.rosminzdrav.ru/
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: флувастатин 40
- флувастатин 40
Рекомендация 4.9
У пациентов с ХБП необходима ранняя коррекция метаболических и гомеостатических нарушений, связанных с ренальной дисфункцией.
Снижение уровня липидов при ХПН может замедлять прогрессирование заболевания почек, способствовать сохранению клубочковой фильтрации и снижению протеинурии.
Наибольший липидоснижающий эффект в отношении ЛНП у пациентов с ХПН, нефротическим синдромом, пересаженной почкой, у больных на гемодиализе получен при применении статинов: аторвастатин*, симвастатин* , флувастатин, ловастатин. Дозы статинов уменьшают при СКФ менее 30 мл/мин.
Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. 2012.
https://nephrologyjournal.ru/ru/archive/article/1751
Взаимодействие с другими препаратами
Одновременное назначение флувастатина и мощных ингибиторов CYP3A4, как итраконазол и эритромицин, оказывает очень незначительное влияние на биодоступность флувастатина. Поскольку CYP3A4 не играет сколько-нибудь существенной роли в метаболизме флувастатина, можно ожидать, что и другие ингибиторы этого изофермента (кетоконазол, циклоспорин) не будут оказывать влияния на биодоступность флувастатина.
В клинических исследованиях у больных с пересаженной почкой, получавших стабильные поддерживающие дозы циклоспорина, не было отмечено клинически значимого повышения биодоступности флувастатина, назначаемого в суточной дозе до 40 мг. В другом исследовании при назначении Лескола Форте в дозе 80 мг больным с пересаженной почкой, получавшим стабильные поддерживающие дозы циклоспорина, отмечалось увеличение AUC и Cmax флувастатина в 2 раза, по сравнению с показателями здоровых добровольцев. Несмотря на то, что увеличение AUC и Cmax флувастатина не были клинически значимыми, следует соблюдать осторожность при применении такой комбинации.
http://grls.rosminzdrav.ru/
(Инструкция по применению флувастатина)
Противопоказан одновременный прием циклоспорина с аторвастатином, розувастатином.
(Инструкция по применению аортвастатина, розувастатина)
Ограничения к применению эзетимиба
Пациенты, получающие циклоспорин
(Инструкция по применению эзетимиба)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличению/не снижению МПК или изменению маркеров костного ремоделирования
- увеличению/не снижению МПК или изменению маркеров костного ремоделирования
Клиническая эффективность медикаментозной терапии остеопороза оценивается по снижению количества переломов и косвенно по ряду суррогатных критериев, таких как, изменение МПК или маркеров костного ремоделирования.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неадекватный ответ и сигнал для смены противоостеопоротической терапии
- неадекватный ответ и сигнал для смены противоостеопоротической терапии
Диагностика
Маркеры костного ремоделирования могут служить суррогатным критерием эффективности терапии.
Оправдано исследовать уровень маркеров костного ремоделирования исходно и затем через 3 месяца терапии, ожидая как минимум 30% изменение.
Неадекватный ответ маркеров костного ремоделирования является ранним сигналом о необходимости дополнительного обучения или смены терапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: деносумаб 60 мг 1 раз в 6 мес п/к в переднюю область бедра
- деносумаб 60 мг 1 раз в 6 мес п/к в переднюю область бедра
3.1 Консервативное лечение
Ввиду особенностей фармакокинетики и результатов сравнительных исследований деносумаб** рекомендуется назначать лицам с компрометированной функцией почек, а также у пациентов, у которых лечение БФ было неэффективно или не удалось достичь желаемой прибавки МПК.
Не рекомендуется использовать стронций ранелат в рутинной практике для лечения остеопороза ввиду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Деносумаб эффективен для предупреждения патологических переломов у женщин с менопаузальным остеопорозом, у лиц с метастатическим поражением костей, у пациентов, получающих гормон-супрессивное лечение. Достаточно безопасен при длительном непрерывном применении. Препарат можно назначать пациентам даже с терминальной почечной недостаточностью. Кратность введения и лекарственная форма оказывают положительное влияние на приверженность пациентов к лечению.
Инструкция по применению деносумаб
http://grls.rosminzdrav.ru/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: концентрации электролитов в крови
- концентрации электролитов в крови
При нарушении функции почек
Необходимо помнить о регулярном контроле уровня кальция в сыворотке крови пациентов со сниженной функцией почек.
http://grls.rosminzdrav.ru/
(Инструкция по применению деносумаб)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)