Гематология - кейс 34 — задача № 34

Правильный ответ: лизосомные болезни накопления (МПС I типа, Помпе, Фабри, Краббе и Ниманна-Пика А/В; Синдром Вискотта-Олдрича) и злокачественные лимфопролиферативные заболевания

• лизосомные болезни накопления (МПС I типа, Помпе, Фабри, Краббе и Ниманна-Пика А/В; Синдром Вискотта-Олдрича) и злокачественные лимфопролиферативные заболевания

  На основании определения активности лизосомальных ферментов в сухом пятне крови – снижение активности ферментов выявлено не было. Признаков злокачественной лимфопролиферации при динамическом наблюдении и обследовании – не выявлено. На основании критериев диагностики ESID, разработанных для синдрома Вискотта-Олдрича на
  http://esid.org/Working-Parties/Registry/Diagnosis-criteria, а также отсутствия мутации гена _WAS_
  
  И.Н. Захарова, А.Н. Горяйнова, И.Д. Майкова, Н.В. Короид и др./ Лизосомные болезни накопления липидов у детей // Медицинский совет. – 2016. - №1. – с.128-135.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению детей с синдромом Вискотта-Олдрича, 2015 +
  Раздел 3.4 Общие подходы (принципы) к диагностике синдрома Вискотта-Олдрича
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению детей с синдромом Вискотта-Олдрича, 2015 г.
  
  (1)
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 +
  Раздел 3.4 Критерии диагноза
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.
  
  (1)
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению неходжкинских лимфом у детей, 2015 +
  Раздел 4.2 Критерии и признаки, определяющие модель пациента
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению неходжкинских лимфом у детей, 2015 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: аутоиммунного лимфопролиферативного синдрома (АЛПС)

• аутоиммунного лимфопролиферативного синдрома (АЛПС)

  Основные диагностические критерии ESID для аутоиммунного лимфопролиферативного синдрома на
  
  http://esid.org/Working-Parties/Registry/Diagnosis-criteria
  
  Гепатоспленомегалия, трехростковая цитопения, наличие мутации гене _FAS_.
  
  Sneller M.C., Wang J., Dale J.K., Strober W., Middelton L.A., Choi Y., et al. Clinical, immunologic, and genetic features of an autoimmune lymphoproliferative syndrome associated with abnormal lymphocyte apoptosis. Blood 1997; 89 (4): 1341–8.
  
  Straus S.E., Sneller M., Lenardo M.J., Puck J.M., Strober W. An inherited disorder of lymphocyte apoptosis: the autoimmune lymphoproliferative syndrome. Ann Intern Med 1999; 130 (7): 591–601.
  
  Oliveira J.B., Bleesing J.J., Dianzani U., Fleisher T.A., Ja e E.S., Lenardo M.J., et al. Revised diagnostic criteria and classification for the autoimmune lymphopro- liferative syndrome (ALPS): report from the 2009 NIH International Workshop. Blood 2010; 116 (14): e35–40. DOI: 10.1182/blood-2010-04-280347
  
  Швец О.А., Дерипапа Е.В., Захарова В.В., Абрамов Д.С., Деордиева Е.А. и соавторы. Клинико-лабораторные особенности пациентов с аутоиммунным лимфопролиферативным синдромом. Вопросы гематологии / онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2017; 16(4): 27-34
  
  https://doi.org/10.24287/1726-1708-2017-16-4-27-34

Правильные ответы: определение содержания витамина В12 неактивного (цианкобаламин общий); определение относительного содержания дубль-негативных Т-лимфоцитов

• определение содержания витамина В12 неактивного (цианкобаламин общий)

  На основании диагностических критериев ESID на
  
  http://esid.org/Working-Parties/Registry/Diagnosis-criteria
  
  Oliveira J.B., Bleesing J.J., Dianzani U., Fleisher T.A., Ja e E.S., Lenardo M.J., et al. Revised diagnostic criteria and classification for the autoimmune lymphopro- liferative syndrome (ALPS): report from the 2009 NIH International Workshop. Blood 2010; 116 (14): e35–40. DOI: 10.1182/blood-2010-04-280347

• определение относительного содержания дубль-негативных Т-лимфоцитов

  На основании дополнительных диагностических критериев ESID
  
  http://esid.org/Working-Parties/Registry/Diagnosis-criteria
  
  Oliveira J.B., Bleesing J.J., Dianzani U., Fleisher T.A., Ja e E.S., Lenardo M.J., et al. Revised diagnostic criteria and classification for the autoimmune lymphopro- liferative syndrome (ALPS): report from the 2009 NIH International Workshop. Blood 2010; 116 (14): e35–40. DOI: 10.1182/blood-2010-04-280347

Правильный ответ: дубль-негативных

• дубль-негативных

  При АЛПС происходит нарушение дисрегуляции, что отражается на клеточной структуре лимфоидных органов.
  
  Oliveira J.B., Bleesing J.J., Dianzani U., Fleisher T.A., Ja e E.S., Lenardo M.J., et al. Revised diagnostic criteria and classification for the autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS): report from the 2009 NIH International Workshop. Blood 2010; 116 (14): e35–40. DOI: 10.1182/blood-2010-04-280347
  
  О.А. Швец, А.Ю. Щербина. Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2016; 15(1): 34–40.
  
  https://www.hemoncim.com/jour/article/view/146/146

Правильный ответ: повышенное содержание IgG и IgA, пониженное содержание IgM

• повышенное содержание IgG и IgA, пониженное содержание IgM

  При АЛПС происходит нарушение архитектоники фолликулов вторичных лимфоидных органов за счет их инфилтрации ДНТ и, как следствие, нарушение нормальной дифференцировки В-лимфоцитов.
  
  Oliveira JB, Bleesing JJ, Dianzani U, Fleisher TA, Jaffe ES, Lenardo MJ, et al. Revised diagnostic criteria and classification for the autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS): report from the 2009 NIH International Workshop. Blood. 2010; 116(14):e35­40. DOI: 10.1182/blood-2010-04-280347
  
  Teachey DT. New advances in the diagnosis and treatment of autoimmune lymphoproliferative syndrome. Curr Opin Pediatr. 2012; 24(1):1­8.
  
  О.А. Швец, Е.В. Дерипапа, В.В. Захарова, Д.С. Абрамов и др. / Клинико-лабораторные особенности пациентов с аутоиммунным лимфопролиферативным синдромом // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2017. - Том 16, No4. – с.27–34. 

  
  https://www.hemoncim.com/jour/article/view/5/6

Правильный ответ: гиперспленизм и аутоиммунный характер цитопений

• гиперспленизм и аутоиммунный характер цитопений

  Значительное увеличение размеров селезенки приводит к секвестрации форменных элементов крови в ее ткани, что проявляется цитопенией в исследовании общего клинического анализа крови.
  
  Fas-индуцированный апоптоз происходит в определённых типах клеток и зависит от стадии дифференцировки и активации. Покоящиеся, неактивированные Т-клетки резистентны к Fas-индуцированному апоптозу. Для его индукции необходимо активировать Т-клетки через TCR, поддержать их пролиферацию с помощью ростовых факторов (ИЛ-2). Повторная стимуляция TCR приводит к развитию апоптоза. При нарушении апоптоза происходит потеря контроля над пролиферацией лимфоцитов, век чего происходит накопление активированных лимфоцитов в лимфоидных органах, что выражается в развитии лимфаденопатии и спленомегалии. В конечном счёте это приводит к развитию аутоиммунного ответа в результате перекрёстных реакций между поверхностными белками активированных лимфоцитов.
  
  Oliveira JB, Bleesing JJ, Dianzani U, Fleisher TA, Jaffe ES, Lenardo MJ, etal. Revised diagnostic criteria and classification for the autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS): report from the 2009 NIH International Workshop. Blood. 2010; 116(14):e35¬-40. DOI: 10.1182/blood-2010-04-280347
  
  О.А. Швец, Е.В. Дерипапа, В.В. Захарова, Д.С. Абрамов и др. / Клинико-лабораторные особенности пациентов с аутоиммунным лимфопролиферативным синдромом // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2017; 16(4): 27–34.
  
  https://www.hemoncim.com/jour/article/view/5/6

Правильный ответ: Первичного иммунодефицитного состояния: аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (FAS с.676 +1G > C в гетерозиготном состоянии)

• Первичного иммунодефицитного состояния: аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (FAS с.676 +1G > C в гетерозиготном состоянии)

  На основании проведенного молекулярно-генетического исследования и критериев диагностики ESID
  
  http://esid.org/Working-Parties/Registry/Diagnosis-criteria
  
  Oliveira JB, Bleesing JJ, Dianzani U, Fleisher TA, Jaffe ES, Lenardo MJ, et al. Revised diagnostic criteria and classification for the autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS): report from the 2009 NIH International Workshop. Blood. 2010; 116(14):e35­40. DOI: 10.1182/blood-2010-04-280347
  
  О.А. Швец, А.Ю. Щербина. Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2016; 15(1): 34–40.
  
  https://www.hemoncim.com/jour/article/view/146

Правильный ответ: длительная терапия сиралимусом

• длительная терапия сиралимусом

  Известно, что лимфопролиферация при АЛПС происходит не только вследствие накопления дубль-негативных Т-клеток (ДНТ), неспособных к апоптозу, но за счет высокой пролиферативной активности ДНТ и их моно-позитивных Т-клеток предшественниц in vivo . ДНТ – не просто клетки, избежавшие апоптоза, они окончательно дифференцированы и обладают начительной митотической активностью, которая тесно связана с гиперактивацией Akt- и mTOR-путей. Лечение с использованием рапамицина (сиралимуса) устраняет повышенную пролиферативную активность не только в ДНТ-клетках, но и в их клетках-предшественниках CD4+ или CD8+.
  
  George LA, Teachey DT.Optimal Management of Autoimmune Lymphoproliferative Syndrome in Children.PaediatrDrugs. 2016 Aug;18(4):261-72. doi: 10.1007/s40272-016-0175-3.
  
  О.А. Швец, Е. В. Дерипапа, И. Н. Абрамова, Е. А. Викторова и др. Эффективность сиролимуса в терапии аутоиммунного лимфопролиферативного синдрома. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2018; 17(1): 17‒25.
  
  https://www.hemoncim.com/jour/article/view/26/27

Правильный ответ: FAS; аутосомно-доминантным

• FAS; аутосомно-доминантным

  Наиболее часто АЛПС является результатом мутации гена FAS, многочисленные исследования показали, что наследование в этом случае будет аутосомно-доминантным.
  
  Madkaikar M, Mhatre S, Gupta M, Ghosh K.Advances in autoimmune lymphoproliferative syndromes.Eur J Haematol. 2011 Jul;87(1):1-9. DOI: 10.1111/j.1600-0609.2011.01617.x.
  
  О.А. Швец, А.Ю. Щербина. Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2016; 15(1): 34–40. 

  
  https://www.hemoncim.com/jour/article/view/146/146

Правильный ответ: 2-3; с последующим переходом на поддерживающую 1-2 мг/м2/сут

• 2-3; с последующим переходом на поддерживающую 1-2 мг/м2/сут

  Лечение с использованием рапамицина (сиралимуса) устраняет повышенную пролиферативную активность не только в ДНТ-клетках, но и в их клетках-предшественниках CD4{plus} или CD8{plus}. Показано, что стартовая эффективная и безопасная доза составляет 2-3 мг/м2/сут, с последующим переходом на поддерживающую 1-2 мг/м2/сут после достижения эффекта.
  
  Teachey D.T., Greiner R., Seif A., Attiyeh E., Bleesing J., Choi J., et al. Treatment with sirolimus results in complete responses in patients with autoimmune lymphoproliferative syndrome. Br J Haematol 2009; 145 (1): 101–6.
  
  https://doi.org/10.1111/j.1365-2141.2009.07595.x
  
  О.А. Швец, Е. В. Дерипапа, И. Н. Абрамова, Е. А. Викторова и др. Эффективность сиролимуса в терапии аутоиммунного лимфопролиферативного синдрома. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2018; 17(1): 17‒25. 

  
  https://www.hemoncim.com/jour/article/view/26/27

Правильный ответ: только пациентам с рефрактерными к любой терапии и угрожающими жизни цитопениями

• только пациентам с рефрактерными к любой терапии и угрожающими жизни цитопениями

  Гиперспленизм является показанием для спленэктомии, однако удаление селезёнки не предотвращает возможности последующего развития иммунных цитопений, повышает риск инфекций и снижает эффективность анти-D-лечения при тромбоцитопении.
  
  О.А. Швец, А.Ю. Щербина. Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2016; 15(1): 34–40. 

  
  https://www.hemoncim.com/jour/article/view/146/146

Правильный ответ: не снижает риск повторных рецидивов цитопений, повышает риск развития сепсиса

• не снижает риск повторных рецидивов цитопений, повышает риск развития сепсиса

  Удаление селезёнки не предотвращает возможности последующего развития иммунных цитопений, повышает риск инфекций и снижает эффективность анти-D-лечения при тромбоцитопении.
  
  О.А. Швец, А.Ю. Щербина. Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2016; 15(1): 34–40.
  
  https://www.hemoncim.com/jour/article/view/146/146