Общая врачебная практика (семейная медицина)

Женщина 39 лет обратилась к врачу-терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 39 лет обратилась к врачу-терапевту.

Жалобы

На заложенность носа, боли в околоносовых пазухах, особенно при наклоне вниз, гнойное отделяемое из полости носа с неприятным запахом. Повышение температуры тела до 37,5°С.

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение 6 дней, когда на фоне благополучия появилась заложенность носа, использовала сосудосуживающие капли, без эффекта. К 3 дню присоединилась боли в околоносовых пазухах, при наклоне головы вниз и гнойное отделяемое из полости носа с неприятным запахом.

Анамнез жизни

* хронические заболевания – ОРВИ (1 р/в год), аппендэктомия в 25 лет.

* не курит, алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональных вредностей не имела;

* аллергических реакций не было;

* Наследственность не отягощена

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 159 см, масса тела 56 кг. Кожные покровы физиологической окраски, влажные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Диурез без особенностей. Стул оформленный. Температура тела 37,2°С.

При осмотре полости носа патологическое отделяемое в среднем носовом ходу.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатели крови	Обнаруженные значения	Пределы нормальных колебаний у женщин
Эритроциты, 1012/л	4,2	3,7-4,7
Гемоглобин, г/л	129	115-145
Цветовой показатель	0,89	0,82-1,05
СОЭ, мм/ч	17	2,0-15,0
Тромбоциты, 109/л	246	180-320
Лейкоциты, 109/л	12	4,0-8,8
Нейтрофилы палочкоядерные, %	3	1-6
Нейтрофилы сегментоядерные,%	61	45,0-70,0
Эозинофилы, %	1	0-5
Базофилы, %	0	0-1
Лимфоциты, %	28	18,0-40,0
Моноциты, %	7	2-9

Бактериологическое исследование отделяемого из носа

Выделен Haemophilus influenza 1*10/6 ; Staphylococcus aureus 1*10/7

Определение чувствительности к а/б

Амоксициллин/клав.к-та S

Ампициллин S

Меропенем S

Цефотаксим S

Цефтазидим S

Цефтриаксон S

Ципрофлоксацин S

S-чувствительны

Определение группы крови и резус-фактора

0(I) Rh+ (полож.)

ИФА HbsAg

Не обнаружены

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ околоносовых пазух

Лобные пазухи

Полость эхогенная, однородная . Слизистая ровная, однородная , толщина 3мм

Гайморовы пазухи

Гнойное содержимое в околоносовых пазухах

Рентгенография околоносовых пазух

*Заключение:* Наличие горизонтального уровня жидкости и тотальное снижение пневматизации пазухи

Передняя риноскопия

Диффузная застойная гиперемии и отек слизистой оболочки полости носа. Наличие гнойного отделяемого

Заключение из исходной задачи