Урология - кейс 92 — задача № 92

Пациент 42 лет обратился к урологу по месту жительства. Ранее урологами не наблюдался

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 42 лет обратился к урологу по месту жительства. Ранее урологами не наблюдался

Жалобы

на периодически возникающую тянущую, ноющую боль в поясничной области справа.

Анамнез заболевания

В течение последних лет пациент отмечает периодически возникающую тянущую, ноющую боль в поясничной области справа. До этого к врачам не обращался.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез – отрицает.

Травмы – отрицает. Операции: геморроидэктомия в 2010г.

Наследственный анамнез – не отягощен.

Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

Вредные привычки: курит по 1 пачке в день в течении 25 лет.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 176 см, вес 83 кг. Температура тела 36,2°С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски и влажности. Брюшной тип дыхания, ЧДД - 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 69 уд/мин, АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.

_Локальный статус:_

Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, без особенностей, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено. Наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, патологический выделений не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально не изменена.

_Per rectum_: простата не увеличена в размерах, безболезненна, плотно-эластической консистенции, определяется срединная бороздка.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

Показатели\|Результат\|Норма	азот мочевины	8.4\|1.8 – 6.4
кальций	2.41\|2.15 – 2.50	креатинин
126\|44 – 115	глюкоза	5\|4.0 – 5.9
калий	3.9\|3.5 – 5.0	натрий
141\|136 – 142	белок общий	69\|35 – 50
мочевая кислота	390\|250 – 400

Общий анализ мочи

Наименование\|результат	ph\|5.5
Удельный	1020
белок\|нет	глюкоза\|нет
кетоновые	нет
билирубин\|нет	уробилин\|не повышен
цилиндры	нет
Эритроциты	0-1 в п/зр
лейкоциты	0-1-2 в п/зр
соли\|нет	бактерии\|нет
Слизь	нет

Коагулограмма

Показатель\|Результат\|Норма	АЧТВ\|1.01\|0,75-1,25	Протромбин,
89\|70-130	Фибриноген,	4,84\|1,8-4,0

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря

*Правая почка* с нечеткими контурами, паренхима четко не визуализируется. ЧЛС расширена: лоханка и чашечки представляют собой единую полость размером 65х 58 мм. Гиперэхогенные структуры не определяются. Подвижность почки сохранена.

*Левая почка* размерами 10.0 х 5.0 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 2.0 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено. Подвижность почки в пределах нормы.

*Мочевой пузырь* с четкими ровными контурами с анэхогенным содержимым, патологических изменений не выявлено. Остаточной мочи нет.

*Простата* преимущественно однородной эхоструктуры, объемом 27 см3, парауретрально лоцируются немногочисленные гиперэхогенные включения без акустической дорожки

Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием

Правая почка расположена обычно, деформирована, отмечается резкое истончение паренхимы почки до 2 мм, чашечно-лоханочная система значительно расширена. При динамическом контрастировании в отсроченные фазы отмечается нарушение выделительной функции правой почки (отсутствует контрастное вещество в ЧЛС и правом мочеточнике на всем протяжении).

Результаты методов обследования

Нефросцинтиграфия

Сцинтиграфическая картина нефункционирующей правой почки. Накопительно-выделительная функция левой почки сохранена, нарушения уродинамики не выявлены.

Заключение из исходной задачи