Аллергология и иммунология - кейс 17 — задача № 17
Мама девочки 8 лет обратилась к врачу – аллергологу-иммунологу в связи с эпизодом затрудненного дыхания во время школьных занятий.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мама девочки 8 лет обратилась к врачу – аллергологу-иммунологу в связи с эпизодом затрудненного дыхания во время школьных занятий.
Жалобы
На затрудненное дыхание, свистящие хрипы, одышку.
Анамнез заболевания
* С 7 лет повторяющиеся приступы сухого кашля
* С 8 лет приступы затрудненного дыхания, с одышкой, кашлем и свистящими хрипами, выставлен диагноз «Бронхиальная астма»
Анамнез жизни
* Ребенок от 2-й беременности, протекавшей без особенностей, 2-х родов в срок, путем Кесарева сечения
* Профилактические прививки проведены по возрасту
* Наследственный анамнез – отягощен: у бабушки по линии отца лекарственная аллергия и риноконъюнктивальный синдром
* Находилась на смешанном вскармливании до 3-х месяцев, далее – искусственное
* Росла, развивалась по возрасту
Объективный статус
* Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Температура тела 36,7 С
* Дыхание в легких жесткое, равномерно проводится во все отделы, выслушиваются свистящие сухие хрипы на выдохе. ЧД – 18 в минуту. SpO2- 99%
* По другим органам – без особенностей
Результаты спирографии
| Спирометерия | ФЖЕЛ | ОФВ1 | ОФВ1/ФЖЕЛ | ПОС | МОС{asterisk} 25 | МОС 50 | МОС 75 |
| Результат у пациента | 90% | 79% | 88% | 90% | 80% | 64% | 46% |
{nbsp}
ФЖЕЛ (%) – форсированная жизненная емкость легких
ОФВ1 (%) - объем форсированного выдоха за 1 сек
ОФВ1/ФЖЕЛ (%) – модифицированный индекс Тиффно
ПОС (%) – пиковая объемная скорость
МОС (25, 50, 75 в %) - максимальная объемная скорость
Результаты бронходилатационного теста
| Спирометрия | ФЖЕЛ | ОФВ1 | ОФВ1/ФЖЕЛ | ПОС | МОС 25 | МОС 50 | МОС 75 |
| До применения бронхолитика | 119% | 110% | 92% | 109% | 117% | 94% | 77% |
| После применения бронхолитика | 120% | 115% | 96% | 111% | 118% | 98% | 80% |
| Прирост | 1% | 5% | 4% | 2% | 1% | 4% | 4% |
{nbsp}
ФЖЕЛ (%) – форсированная жизненная емкость легких
ОФВ1 (%) - объем форсированного выдоха за 1 сек
ОФВ1/ФЖЕЛ (%) – модифицированный индекс Тиффно
ПОС (%) – пиковая объемная скорость
МОС (25, 50, 75 в %) - максимальная объемная скорость
Результаты спирометрии и теста с физической нагрузкой
| Спирометрия | ФЖЕЛ | ОФВ1 | ОФВ1/ФЖЕЛ | ПОС | МОС 25 | МОС 50 | МОС 75 |
| До физической нагрузки | 119% | 110% | 92% | 109% | 117% | 94% | 77% |
| После физической нагрузки | 108% | 98%% | 91% | 105% | 116% | 90% | 70% |
| Убыль | 11% | 12% | 1% | 4% | 1% | 4% | 7% |
{nbsp}
ФЖЕЛ (%) – форсированная жизненная емкость легких
ОФВ1 (%) - объем форсированного выдоха за 1 сек
ОФВ1/ФЖЕЛ (%) – модифицированный индекс Тиффно
ПОС (%) – пиковая объемная скорость
МОС (25, 50, 75 в %) - максимальная объемная скорость
Данные спирометрии в динамике
| Спирометрия | ФЖЕЛ | ОФВ1 | ОФВ1/ФЖЕЛ | ПОС | МОС 25 | МОС 50 | МОС 75 |
| от 03.04.18г. | 119% | 110% | 92% | 109% | 117% | 94% | 77% |
| от 03.10.18г. | 90% | 79% | 88% | 105% | 100% | 80% | 60% |
| Динамика показателей | -29% | -31% | -3% | 4% | -17% | -14% | -17% |
{nbsp}
ФЖЕЛ (%) – форсированная жизненная емкость легких
ОФВ1 (%) - объем форсированного выдоха за 1 сек
ОФВ1/ФЖЕЛ (%) – модифицированный индекс Тиффно
ПОС (%) – пиковая объемная скорость
МОС (25, 50, 75 в %) - максимальная объемная скорость
Данные спирометрии и бронходилатационного теста
| Спирометрия | ФЖЕЛ | ОФВ1 | ОФВ1/ФЖЕЛ | ПОС | МОС 25 | МОС 50 | МОС 75 |
| До бронхолитика | 99% | 77% | 78% | 70% | 65% | 58% | 54% |
| После | 100% | 90% | 98% | 91% | 78% | 74% | 66% |
| Прирост | 1% | 13% (200мл) | 20% | 30% | 20% | 28% | 22% |
{nbsp}
ФЖЕЛ (%) – форсированная жизненная емкость легких
ОФВ1 (%) - объем форсированного выдоха за 1 сек
ОФВ1/ФЖЕЛ (%) – модифицированный индекс Тиффно
ПОС (%) – пиковая объемная скорость
МОС (25, 50, 75 в %) - максимальная объемная скорость
Показатели бодиплетизмографии
| Показатели бодиплетизмографии | ЖЕЛ | OOЛ | ОЕЛ |
| Результат у пациента | 67% | 86% | 71% |
| Референсные значения | ≥81 | 85-150 | 85-125 |
{nbsp}
ЖЕЛ (%) – жизненная емкость легких
ООЛ (%) – остаточный объем легких
ОЕЛ (%) – общая емкость легких
Результаты спирометрии и пробы с физической нагрузкой
| Спирометрия | ФЖЕЛ | ОФВ1 | ОФВ1/ФЖЕЛ | ПОС | МОС 25 | МОС 50 | МОС 75 |
| До пробы с физической нагрузкой | 119% | 110% | 92% | 109% | 117% | 94% | 77% |
| После физической нагрузки | 108% | 89% | 82% | 105% | 116% | 90% | 65% |
| Убыль | 11% | 21% | 10% | 4% | 1% | 4% | 12% |
{nbsp}
ФЖЕЛ (%) – форсированная жизненная емкость легких
ОФВ1 (%) - объем форсированного выдоха за 1 сек
ОФВ1/ФЖЕЛ (%) – модифицированный индекс Тиффно
ПОС (%) – пиковая объемная скорость
МОС (25, 50, 75 в %) - максимальная объемная скорость
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спирометрия
- спирометрия
Показатели спирометрии рекомендовано использовать как для диагностики, так и для мониторинга астмы. Спирометрия рекомендована для детей достаточно взрослых, чтобы правильно выполнить исследование (не только провести маневр форсированного выдоха, но и повторить его); минимальный возраст 4-6 лет.
….диагностически значимые показатели в настоящее время не отличаются от таковых у взрослых (ОФВ1: 80% прогнозируемого значения). Обструктивный тип вентиляционных нарушений характеризуется снижением соотношения индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) при нормальной ФЖЕЛ.
У детей скорости воздушных потоков высокие, поэтому соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ у них, как правило, около 90%.
Клинические рекомендации Союза педиатров России, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов +
Бронхиальная астма у детей +
МКБ 10: J45/J46 +
Год утверждения: 2017 +
(Сила рекомендаций – I-III; достоверность доказательств – D)
стр. 13-14 (раздел 2.4 - Инструментальная диагностика)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.
(1)
Наиболее частым показанием к проведению спирометрического исследования является диагностика обструкции дыхательных путей.
Методические рекомендации по использованию метода спирометрии Российского респираторного общества, 2016
стр. 6-7 (раздел 2 – Определение спирометрии), стр. 15 (раздел – 6.3 - Показатели спирометрии)
Методические рекомендации по использованию метода спирометрии. Российское Респираторное общество
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обструктивный тип вентиляционных нарушений; признаки обструкции бронхов
- обструктивный тип вентиляционных нарушений
У пациентов с симптомами бронхиальной астмы, с измененными или нормальными показателями спирометрии рекомендовано исследование на обратимость бронхиальной обструкции.
Клинические рекомендации Союза педиатров России, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов +
Бронхиальная астма у детей +
МКБ 10: J45/J46 +
Год утверждения : 2017 +
(Сила рекомендаций – I-III; достоверность доказательств – D)
стр. 13-14 (раздел 2.4 - Инструментальная диагностика)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.
(1)
При первичном исследовании функции дыхания желательно выполнить бронходилатационный тест (или бронходилатационную пробу), то есть повторить спирометрию после ингаляции бронходилататора. Показания для проведения бронходилатационного теста: установление обратимости бронхиальной обструкции, включая пациентов с нормальными показателями исходной спирометрии;
Методические рекомендации по использованию метода спирометрии Российского респираторного общества, 2016
стр. 27 (раздел 8 – бронходилатационный тест)
Методические рекомендации по использованию метода спирометрии. Российское Респираторное общество
(1) - признаки обструкции бронхов
Диагностически значимые показатели в настоящее время не отличаются от таковых у взрослых (ОФВ1: 80% прогнозируемого значения). Обструктивный тип вентиляционных нарушений характеризуется снижением соотношения индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) при нормальной ФЖЕЛ.
У детей скорости воздушных потоков высокие, поэтому соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ у них, как правило, около 90%.
Клинические рекомендации Союза педиатров России, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов +
Бронхиальная астма у детей +
МКБ 10: J45/J46 +
Год утверждения: 2017 +
(Сила рекомендаций – I-III; достоверность доказательств – D)
стр. 14 (раздел 2.4 - Инструментальная диагностика)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.
(1)
Из всех показателей наиболее важным является максимальный объем воздуха, который человек может выдохнуть за первую секунду маневра ФЖЕЛ – ОФВ1. Он относительно независим от усилия, приложенного во время маневра выдоха, и отражает свойства легких и дыхательных путей. ОФВ1 – наиболее воспроизводимый, часто используемый и самый информативный показатель спирометрии.
Ранними признаками обструктивных нарушений вентиляции у пациентов без клинических проявлений, возможно, могут служить изменение формы экспираторной кривой поток-объем и снижение скоростных показателей, измеренных при низких легочных объемах во время теста ФЖЕЛ (СОС25-75, МОС50, МОС75), однако в настоящее время не существует убедительных доказательств существования таких корреляционных связей. Более того, значительная вариабельность показателей затрудняет интерпретацию индивидуальных отклонений от должных значений.
Методические рекомендации по использованию метода спирометрии Российского респираторного общества, 2016
стр. 17 (раздел 6.3 – показатели спирометрии), стр. 21-22 (раздел 7.3 – Анализ результатов спирометрии)
Методические рекомендации по использованию метода спирометрии. Российское Респираторное общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исходно – норму, отрицательный бронходилатационный тест
- исходно – норму, отрицательный бронходилатационный тест
Диагностически значимые показатели в настоящее время не отличаются от таковых у взрослых (ОФВ1: 80% прогнозируемого значения, обратимый после бронходилатации на ≥ 12% или 200 мл).
Клинические рекомендации Союза педиатров России, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов +
Бронхиальная астма у детей +
МКБ 10: J45/J46 +
Год утверждения : 2017 +
(Сила рекомендаций – I-III; достоверность доказательств – D)
стр. 13-14 (раздел 2.4 - Инструментальная диагностика)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.
(1)
Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора прирост ОФВ1 и/или ФЖЕЛ составляет более 12%, а абсолютный прирост - более 200мл.
Методические рекомендации по использованию метода спирометрии Российского респираторного общества, 2016
стр. 29 (раздел 8 – Бронходилатационный тест)
Методические рекомендации по использованию метода спирометрии. Российское Респираторное общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: отрицательную пробу с физической нагрузкой; отсутствие провокации бронхоспазма при физической нагрузке
- отрицательную пробу с физической нагрузкой
У пациентов c симптомами, характерными для БА, но с нормальными показателями функции легких, при постановке диагноза БА рекомендовано исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку. (уровень доказательности - D)
У некоторых детей симптомы БА провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого метода исследования совместно с определением ОФВ1 или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза БА.
Клинические рекомендации Союза педиатров России, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов +
Бронхиальная астма у детей +
МКБ 10: J45/J46 +
Год утверждения : 2017
стр. 15 (раздел 2.4 – Инструментальная диагностика)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.
(1) - отсутствие провокации бронхоспазма при физической нагрузке
Используйте провокацию физической нагрузкой только в том случае, когда другие способы не позволяют оценить уровень контроля астмы.
Клинические рекомендации Союза педиатров России, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов +
Бронхиальная астма у детей +
МКБ 10: J45/J46 +
Год утверждения : 2017 +
(Сила рекомендаций – I-III; достоверность доказательств – D)
стр. 62 (Приложение Г1. Оценка контроля над бронхиальной астмой у детей)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: появление признаков бронхиальной обструкции
- появление признаков бронхиальной обструкции
Повторная оценка состояния пациента (с обязательным контролем показателей функции внешнего дыхания) рекомендована приблизительно через 1-2 месяца от начала стартовой терапии, а далее – каждые 3-12 месяцев, в зависимости от течения болезни.
Исходно - умеренные нарушения бронхиальной проходимости, проба с бронходилататором положительная (нормализация дыхательных объемов, ОФВ1 {plus}13% (200 мл), повышение ПОС более 15%)
Клинические рекомендации Союза педиатров России, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов +
Бронхиальная астма у детей +
МКБ 10: J45/J46 +
Год утверждения : 2017 +
(Сила рекомендаций – I-III; достоверность доказательств – D)
стр. 13-14 (раздел 2.4 - Инструментальная диагностика)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.
(1)
Методические рекомендации по использованию метода спирометрии Российского респираторного общества, 2016
стр. 6-7 (раздел 2. Определение спирометрии)
Методические рекомендации по использованию метода спирометрии. Российское Респираторное общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полисомнография
- полисомнография
Клинические рекомендации Союза педиатров России, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов +
Бронхиальная астма у детей +
МКБ 10: J45/J46 +
Год утверждения : 2017 +
Сила рекомендаций – I-III; достоверность доказательств – D
стр. 13-14 (раздел 2.4 - Инструментальная диагностика)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительный бронходилатационный тест
- положительный бронходилатационный тест
Диагностически значимые показатели в настоящее время не отличаются от таковых у взрослых (ОФВ1: 80% прогнозируемого значения, обратимый после бронходилатации на ≥ 12% или 200 мл).
Клинические рекомендации Союза педиатров России, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов +
Бронхиальная астма у детей +
МКБ 10: J45/J46 +
Год утверждения: 2017 +
(Сила рекомендаций – I-III; достоверность доказательств – D)
стр. 13-14 (раздел 2.4 - Инструментальная диагностика)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.
(1)
Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора прирост ОФВ1 составляет более 12%, а абсолютный прирост - более 200 мл.
Методические рекомендации по использованию метода спирометрии Российского респираторного общества, 2016
стр. 29 (раздел 8.3 – Интерпретация результатов бронходилатационного теста)
Методические рекомендации по использованию метода спирометрии. Российское Респираторное общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рестриктивные нарушения
- рестриктивные нарушения
Методические рекомендации по использованию метода спирометрии Российского респираторного общества, 2016
стр. 20-27 (раздел 7.3 – Анализ результатов спирометрии)
Методические рекомендации по использованию метода спирометрии. Российское Респираторное общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исходную – норму, и положительную реакцию на физическую нагрузку
- исходную – норму, и положительную реакцию на физическую нагрузку
У пациентов c симптомами, характерными для бронхиальной астмы, но с нормальными показателями функции легких, при постановке диагноза БА рекомендовано исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку
[Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, Kaminsky DA, Rundell KW, Hull JH, et al. An official American thoracic society clinical practice guideline: Exercise-induced bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(9):1016–27.]
Клинические рекомендации Союза педиатров России, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов +
Бронхиальная астма у детей +
МКБ 10: J45/J46 +
Год утверждения : 2017 +
(Сила рекомендаций – I-III; достоверность доказательств – D)
стр. 15 (раздел 2.4 - Инструментальная диагностика)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пиковую скорость выдоха
- пиковую скорость выдоха
Пикфлоуметрия – определение пиковой скорости выдоха (ПСВ). Это важный и простой метод диагностики и последующего контроля бронхиальной астмы (оценка ответа на терапию, анализ провоцирующих факторов, составление индивидуального плана действий). Пикфлоуметры … идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях. Пикфлоуметр определяет пиковую скорость выдоха (л/мин). ПСВ – это максимальная скорость, с которой воздух может проходить через дыхательные пути во время максимального быстрого выдоха после максимально глубокого вдоха.
Клинические рекомендации Союза педиатров России, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов +
Бронхиальная астма у детей +
МКБ 10: J45/J46 +
Год утверждения : 2017 +
(Сила рекомендаций – I-III; достоверность доказательств – D)
стр. 32 (раздел 3.2 – лечение обострения бронхиальной астмы), стр. 53 (раздел Приложение В – информация для пациентов)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выбор параметра пиковой скорости выдоха 90% и оценка его как нормы
- выбор параметра пиковой скорости выдоха 90% и оценка его как нормы
Пиковая скорость выдоха (ПСВ, % нормы или лучших показателей) -
>60-70 – легкая степень обострения бронхиальной астмы
>50-70 – среднетяжелая степень
≤50 – тяжелая степень
<25 – крайне тяжелая (астматический статус)
Клинические рекомендации Союза педиатров России, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов +
Бронхиальная астма у детей +
МКБ 10: J45/J46 +
Год утверждения : 2017 +
(Сила рекомендаций – I-III; достоверность доказательств – D)
стр. 74 (раздел – Приложение Г9. Оценка тяжести обострений)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительном эффекте бронхолитика и продолжении данного лечения
- положительном эффекте бронхолитика и продолжении данного лечения
Рекомендовано проводить оценку эффективности бронхолитической терапии через 20 мин. (уровень доказательности - D)
Комментарии: при положительном эффекте … увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более.
В случае если приступ БА купирован… рекомендовать применение ингаляционных бронхолитиков по потребности.
Пиковая скорость выдоха (ПСВ, % нормы или лучших показателей) -
>60-70 – легкая степень обострения бронхиальной астмы
>50-70 – среднетяжелая степень
≤50 – тяжелая степень
<25 – крайне тяжелая (астматический статус)
Клинические рекомендации Союза педиатров России, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов +
Бронхиальная астма у детей +
МКБ 10: J45/J46 +
Год утверждения: 2017 +
(Сила рекомендаций – I-III; достоверность доказательств – D)
стр. 31 (раздел – Лечение обострения бронхиальной астмы), 74
(раздел – Приложение Г9. Оценка тяжести обострений)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)