Детская онкология - кейс 60 — задача № 60
На приеме ребенок 3 месяцев с наличием подкожных образований (на правой и левой стопе, левом предплечье) и изменениями, выявленными при проведении УЗИ органов брюшной полости – наличие образования правого надпочечника и изменениями структуры печени.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме ребенок 3 месяцев с наличием подкожных образований (на правой и левой стопе, левом предплечье) и изменениями, выявленными при проведении УЗИ органов брюшной полости – наличие образования правого надпочечника и изменениями структуры печени.
Жалобы
На наличие образований на правой и левой стопе. Самочувствие не страдает.
Анамнез заболевания
С рождения у ребенка отмечалось образование на подошвенной поверхности правой стопы, которое увеличивалась в динамике. Был установлен предварительный диагноз - гемангиома. Ребенок оставлен под динамическим наблюдением.
Через 4 недели появились аналогичные образования на противоположной стопе и внутренней поверхности левого предплечья. В связи с появление новых образований выполнено дообследование:
УЗИ мягких тканей: на подошвенной поверхности правой стопы, подкожно, в месте пальпируемой выполненности визуализируется образование с неровными, нечеткими контурами, средней эхогенности, умеренно неоднородной внутренней структуры. Размеры 17х7 мм, богато васкуляризированное при ЦДК.
УЗИ органов брюшной полости: Размеры долей печени увеличены, по всему срезу паренхимы правой и левой долей определяются множественные очаговые образования неправильной округлой формы с нечеткими контурами, неоднородной изоэхогенной структуры с наличием в отдельных из них кистозных включений, максимальными размерами единичного 12х9 мм, с зарегистрированным кровотоком при ЦДК. В забрюшинном пространстве справа, в проекции правого надпочечника, определяется объемное образование округлой формы с бугристыми контурами, размерами 51х39х48 мм, неоднородной солидной структуры с наличием незначительного кистозного компонента, хорошо васкуляризированное при ЦДК. Смещает почку каудально, структура не изменена. Левый надпочечник увеличен в размерах неоднородной структуры за счет неконкретных зон. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхографические признаки объемного образования правого надпочечника. Множественное очаговое поражение печени. Увеличение левого надпочечника с неоднородностью структуры.
Анамнез жизни
Ребенок от 2-й беременности из двойни (монохориальная, биамниотическая), вторых патологических родов путем кесарева сечения на 37 неделе (1 беременность - мальчик, здоров, на данный момент 4 года). Течение беременности на фоне токсикоза и угрозы прерывания на протяжении всего срока. Масса тела при рождении 2290 г., длина тела 47 см, по шкале Апгар 8/9 баллов (близнец масса тела 2980 г., длина 48 см.). Выписан из роддома на 3 сутки с диагнозами: Кавернозная гемангиома правой стопы. Физиологическая незрелость (II из двойни). Грудное вскармливание до 2-х недель, на настоящий момент на искусственном вскармливании. Привит в роддоме – БЦЖ. +
Наследственность не отягощена. +
Травмы, операции – отрицает.
Объективный статус
Состояние тяжелое по основному заболеванию. Самочувствие удовлетворительное, стабильное. Активен. Не лихорадит. Видимых очагов инфекции нет. Сон не нарушен. Аппетит сохранен. Срыгиваний нет. Реакция на осмотр адекватная в виде двигательного и эмоционального беспокойства. Крик громкий. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые от высыпаний. На подошвенной стороне правой стопы - образование размерами 3х6х2 см, бледного-розового цвета, безболезненное и не смещаемое при пальпации - в динамике уменьшение в размерах, очаг стал менее плотным. На противоположной стопе аналогичные образования, плотные, не подвижные. В верхней трети левого плеча по медиальной поверхности пальпируется образование округлой формы, однородное, безболезненное, размерами 0.4х0.4х0.5 см, без динамики. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Гемодинамика стабильная, показатели в пределах возрастных норм. Носовое дыхание свободное. В легких при аускультации над всей поверхностью выслушивается пуэрильное дыхание, равномерно проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, доступен глубокой пальпации. Срыгиваний нет. На искусственном вскармливании. Усваивает. Печень +2,0 см из-под края реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Мочится в памперс. Моча визуально не изменена. Неврологический статус: общемозговой и очаговой симптоматики на момент осмотра нет. Наружные половые органы по мужскому типу, грыжевых выпячиваний нет. Стул регулярный, кашицеобразный, 5-6 раз в сутки.
Результаты лабораторных методов обследования
Оценка уровня онкомаркеров (НСЕ, ферритин, ЛДГ)
Лактатдегидрогеназа - 207 Ед/л (норма до 350 Ед/л), НСЕ – 57 нг/мл (норма до 17 нг/мл), ферритин – 50 (норм до 210 мкг\л)
Исследование уровня метаболитов катехоламинов мочи (гомованилиловой и ванилминдальной кислоты)
Оценка уровня метаболитов катехоламинов мочи (ГВК и ВМК) в разовой порции мочи методом высокоэффективной жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии. +
Гомованилиловая кислота - 213 наномоль/микромоль креатинина (норма до 35,6), ванилминдальная кислота – 174 наномоль/микромоль креатинина (норма до 19,6)
Клинический анализ крови
Тромбоциты (PLT): 389 [109/л] (норма 216-364); гемоглобин (HGB): 82 [г/л] (норма 117-149); нейтрофилы, абсолютное количество (NEUT#): 0.84 [109/л] (норма 1,5-5,17); лейкоциты (WBC): 7.7 [109/л] (норма 7,2-11,7)
Оценка уровня онкомаркеров (АФП, ХГЧ)
Альфа-фетопротеин: 555.08 нг/мл (норма 40-1000); +
Интактный хорионический гонадотропин человека: <1.20 мМЕд/мл
Оценка гормонального профиля
Свободный трийодтиронин: 4.68 пг/мл (норма 1,95-6,04); тиреотропный гормон: 5.07 мкМЕд/мл (норма 0,72-11); свободный тироксин: 1.24 нг/дл (норма 0,94-1,99)
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости
Забрюшинно справа, в проекции надпочечника прослеживается массивное объемное образование неоднородной структуры с вероятными участками кровоилияния, размером около 4.6х3.5х3.8 см (объем почти 32 см3). Образование прилежит к НПВ но без вовлечения ее, оттесняет почку с деформацией верхнего контура и прилежит к почечной ножке без достоверной ее компрессии. С левой стороны отмечается неоднородное увеличение левого надпочечника - вероятно билатеральное поражение, неоднородной структуры, вероятно 2 узла, размером около 1.6х1.2х0.8 см (объем почти 0.8 см3). Структура печени диффузно изменена за счет очагового поражения. Размер печени до 7.5 см косовертикально по правой доле. Достоверных увеличенных узлов забрюшинно и в брюшной полости не выявлено. Селезенка однородной структуры, размером 4.6х2 см. +
Почки достаточно однородной структуры с деформацией верхнего контура справа. +
Костные структуры видимой зоны достаточно однородны без достоверных участков измененного МР сигнала. +
*Заключение:* билатеральное поражение надпочечников (нейробластома?), преимущественно выраженное справа. Диффузное вторичное поражение паренхимы печени.
Сцинтиграфия с 123I- метайодбензиолгуанидином (МЙБГ)
На полученных сцинтиграммах всего тела и ОФЭКТ/КТ совмещенных изображениях определяются очаги патологического накопления МЙБГ в образовании забрюшинного пространства справа, в печени и в мягкотканном образовании правой пятки. В других исследованных отделах определяется физиологически повышенное накопление радиофармпрепарата в проекции слюнных желез, полости носа, в пределах проекции миокарда и кишечника. +
*Заключение:* на момент исследования определяются очаги патологического накопления МЙБГ вышеуказанной области, что свидетельствует о наличии активной специфической ткани нейрогенной природы
Морфологическое исследование костного мозга (4 точки)
Морфологическое исследование костного мозга из 4 точек: в точках №3 и 4 найдены единичные агломераты атипичных клеток, что составляет менее 10% от всех миелокариоцитов
Результаты обследования
Биопсия/частичное/тотальное удаление первичной опухоли и/или биопсия метастатических очагов для получения материла для гистологического и цитогенетического исследования
В связи с подозрением на метастатическое поражение ПЖК в области правой пятки, для верификации диагноза проведена биопсия образования, материал отправлен на гистологическое и цитогенетическое исследование. +
Гистологическое заключение: низкодифференцированная нейробластома с низким МКИ; +
Цитогенетическое исследование на ткани опухоли методом FISH: поломок (амплификации N-MYC, делеции 1p и 11q23) не обнаружено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Низкодифференцированная нейробластома с билатеральным поражением надпочечников, 4S стадия (метастатическое поражение костного мозга менее 10%, печени, ПЖК). Биопсия метастатических очагов ПЖК в области левой стопы. Амплификации N-MYC, делеции 1p и 11q23 – не обнаружено. Группа наблюдения в рамках протокола NB-2004
Результаты лабораторного метода обследования
Оценка уровня гормонов (кортизола)
Кортизол: 0.9 [мкг/дл] (норма 3,7-19,4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование уровня метаболитов катехоламинов мочи (гомованилиловой и ванилминдальной кислоты); клинический анализ крови; оценка уровня онкомаркеров (НСЕ, ферритин, ЛДГ)
- исследование уровня метаболитов катехоламинов мочи (гомованилиловой и ванилминдальной кислоты)
Опухолевыми маркерами для диагностики нейробластомы являются метаболиты катехоламинов (гомованилиловая (ГВК) и ванилминдальная кислоты (ВМК)). Оценка уровня ГВК и ВМК при нейробластоме проводится в моче. Возможно, проведение оценки уровня данных показателей при сборе суточной мочи или в разовой порции (метод высокоэффективной жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии). Уровень ГВК и ВМК повышен у 85% больных с нейробластомой.
Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
(1) - клинический анализ крови
Изменения в клиническом анализе крови при нейробластоме неспецифичны. Анемия и тромбоцитопения могут указывать на метастатическое поражение костного мозга.
Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
(1) - оценка уровня онкомаркеров (НСЕ, ферритин, ЛДГ)
Ранний возраст пациента, анатомическая локализация образования в области надпочечника и структурные изменения в печени, могут говорить о том, что у ребенка вероятнее всего имеет место нейрогенная опухоль (нейробластома - НБ). +
Основными опухолевыми маркерами нейробластомы (НБ) являются - нейрон-специфическая энолаза (НСЕ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и ферритин. +
Нейрон-специфическая энолаза (НСЕ) - клеточно-специфический изофермент гликолитического фермента энолазы и является высокоспецифичным маркером нейронов и периферических нейроэндокринных клеток. Повышение уровня НСЕ может отмечается у пациентов с НБ и коррелировать со стадией и степенью распространенности опухолевого процесса. Оценка уровня НСЕ используется при диагностике, оценке ответа на проводимую терапию и при динамическом наблюдение у пациентов с НБ. +
ЛДГ является неспецифическим опухолевым маркером и используются для косвенной оценки степени активности опухоли и распространения опухолевого процесса. +
Клеточные линии и клетки нейробластомы секретируют ферритин, который по биохимическим характеристикам (гликолизированый, электрофоретические характеристики) отличается от того, который продуцируется нормальными клетками. Данный маркер может использоваться как прогностический фактор и чаще повышается у пациентов с метастатическими формами (4 и 4S стадии).
Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: морфологическое исследование костного мозга (4 точки); сцинтиграфия с 123I- метайодбензиолгуанидином (МЙБГ); магнитно-резонансная томография органов брюшной полости
- морфологическое исследование костного мозга (4 точки)
При нейробластоме в ряде случаев возможно поражение костного мозга. Оценка статуса костного мозга влияет на стадирование при нейробластоме.
Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
(1) - сцинтиграфия с 123I- метайодбензиолгуанидином (МЙБГ)
МЙБГ являясь структурным аналогом норэпинефрина специфически захватывается переносчиками норэпинефрина и накапливается в цитоплазме и митохондриях клетки, а так как большинство клеток нейробластомы экспрессируют переносчики норэпинефрина – это и делает МЙБГ препаратом выбора для оценки распространенности процесса у пациентов с НБ. Благодаря высокой чувствительности и специфичности сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином, меченным 123I или 131I (123I/131I –МЙБГ), широко используется для диагностики, стадирования/рестадирования, диагностики рецидива, планирования и проведения терапии у пациентов с нейробластомой (НБ).
Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
(1) - магнитно-резонансная томография органов брюшной полости
Магнитно-резонансная томография (МРТ) исследование органов брюшной полости проводится для оценки анатомического расположения опухоли, его взаимосвязи с окружающими органами и тканями, оценки прилежащих органов и структур (исключение/подтверждение метастатического распространения). МРТ предпочтительно проводить у пациентов с подозрением на метастатическое поражение печени (для дифференциального диагноза раннее выявленных изменений в печени по данным УЗИ ОБП)
Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биопсия/частичное/тотальное удаление первичной опухоли и/или биопсия метастатических очагов
- биопсия/частичное/тотальное удаление первичной опухоли и/или биопсия метастатических очагов
Диагноз нейробластома устанавливается на основании международных критериев постановки диагноза НЕЙРОБЛАСТОМА:
- гистологическое исследование ткани опухоли (с или без выполнения иммуногистохимического исследования);
- выявление клеток нейробластомы в костном мозге, полученном при костномозговых пункциях и/или трепанобиопсии и повышение уровня катехоламинов и их метаболитов в моче и сыворотке крови.
Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Низкодифференцированная нейробластома с билатеральным поражением надпочечников, 4S стадия (метастатическое поражение костного мозга менее 10%, печени, ПЖК). Биопсия метастатических очагов ПЖК в области левой стопы. Амплификации N-MYC, делеции 1p и 11q23 – не обнаружено. Группа наблюдения в рамках протокола NB-2004
- Низкодифференцированная нейробластома с билатеральным поражением надпочечников, 4S стадия (метастатическое поражение костного мозга менее 10%, печени, ПЖК). Биопсия метастатических очагов ПЖК в области левой стопы. Амплификации N-MYC, делеции 1p и 11q23 – не обнаружено. Группа наблюдения в рамках протокола NB-2004
Стадирование нейробластомы осуществятся в два этапа. +
На первом этапе определяется топографическая стадия осуществляется согласно критериям INSS (International Neuroblastoma Staging System). Данная система стадирования является постхирургической. +
На втором этапе результаты определения топографической стадии анализируются совместно с данными молекулярно-генетических и лабораторных методов исследования и определяется группа риска. +
Определение 4S стадии нейробластомы в рамках INSS: +
Стадия 4S: локализованная первичная опухоль (стадии 1, 2a или 2b) и диссеминация только в печень, кожу и/или костный мозг. Только дети 1-го года жизни. Поражение КМ - не выражено (< 10% опухолевых клеток, МЙБГ для КМ - негативно).
Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическое наблюдение
- динамическое наблюдение
Пациентам группы наблюдения в рамках протокола NB-2004 проводится химиотерапия курсами по схеме N4 (суммарно до 4 курсов) при наличии жизнеугрожающих симптомов (ЖУС). К ЖУС относятся следующие состояния:
. Серьёзное ухудшение общего состояния
. Серьёзные затруднения питания, ведущие к потере веса
. Дыхательная недостаточность, определяемая по необходимости в дополнительной поддержке кислородом или по задержке СО2 в крови более 60 mmHg
. Сосудистая недостаточность, определяемая по гипотензии или гипертензии в соответствии с возрастными нормами артериального давления
. Печёночная недостаточность, определяемая по критериям печёночной токсичности 3 степени по уровням билирубина, фибриногена или тромбинового времени в соответствии с NCI-CTC международными критериями токсичности.
. Почечная недостаточность, определяемая по нарастанию уровней мочевины или креатинина, а также по появлению гидроуретера или гидронефроза.
. Новое вовлечение в процесс спинномозгового канала по данным контрольного МРТ, независимо от наличия или отсутствия симптомов.
. Недостаточность других органов или систем
Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: методы визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) той анатомической области, где были расположены первичная опухоль и/или метастазы с оценкой уровня онкомаркервов (НСЕ, ферритин, ЛДГ)
- методы визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) той анатомической области, где были расположены первичная опухоль и/или метастазы с оценкой уровня онкомаркервов (НСЕ, ферритин, ЛДГ)
Для динамического наблюдения за пациентами с нейробластомой используются методы визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) той анатомической области, где были расположены первичная опухоль и/или метастазы. +
Для динамического наблюдения за пациентами с нейробластомой используется оценка уровня онкомаркеров (НСЕ, ферритин, ЛДГ). Повышение данных показателей может свидетельствовать о прогрессии заболевания.
Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценка уровня гормонов (кортизола)
- оценка уровня гормонов (кортизола)
Эндокринологический этап обследования при билатеральной нейробластоме направлен прежде всего на исключение/подтверждение надпочечниковой недостаточности (НН) и оценку гормональной активности образования. Исследование уровня кортизола в сыворотке крови применяется для диагностики НН. При снижении уровня кортизола, может потребоваться проведение заместительной терапии.
Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наблюдении
- наблюдении
Пациентам группы наблюдения в рамках протокола NB-2004 проводится химиотерапия курсами по схеме N4 (суммарно до 4 курсов) при наличии жизнеугрожающих симптомов (ЖУС). К ЖУС относятся следующие состояния:
. Серьёзное ухудшение общего состояния
. .Серьёзные затруднения питания, ведущие к потере веса
. Дыхательная недостаточность, определяемая по необходимости в дополнительной поддержке кислородом или по задержке СО2 в крови более 60 mmHg
. Сосудистая недостаточность, определяемая по гипотензии или гипертензии в соответствии с возрастными нормами артериального давления
. Печёночная недостаточность, определяемая по критериям печёночной токсичности 3 степени по уровням билирубина, фибриногена или тромбинового времени в соответствии с NCI-CTC международными критериями токсичности.
. Почечная недостаточность, определяемая по нарастанию уровней мочевины или креатинина, а также по появлению гидроуретера или гидронефроза.
. Новое вовлечение в процесс спинномозгового канала по данным контрольного МРТ, независимо от наличия или отсутствия симптомов.
. Недостаточность других органов или систем
Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не будет
- не будет
Так как данный пациент не получал химиотерапевтическое лечение ограничений нет.
Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полный ответ
- полный ответ
Для оценки эффективности проводимой терапии используются международные критерии оценки ответа на терапию у пациентов с НЕЙРОБЛАСТОМОЙ. В рамках данных критериев выделялись следующие варианты ответа: полный ответ (ПО), очень хороший частичный ответ (ОХЧО), частичный ответ (ЧО), смешанный ответ, стабилизация и прогрессирование (см. таблицу).
h| Ответ h| Первичная опухоль h| Метастатические очаги
a| Полный ответ ( CR - Complete Response) a| Нет опухоли a| Метастазы отсутствуют, нормальный уровень катехоламинов
a| Очень хороший частичный ответ ( VGPR - Very Good Partial Response) a| Уменьшение на 90-99% a| Метастазы отсутствуют, нормальный уровень катехоламинов, возможны остаточные изменения при сцинтиграфии с технецием
a| Частичный ответ (PR - Partial Response) a| Уменьшение > 50% a| Уменьшение всех доступных измерению очагов > 50%. Кости и костный мозг: число позитивных очагов уменьшилось > 50%; не более 1 точки костного мозга с опухолевыми клетками (если это представляет собой уменьшение по сравнению с числом пораженных точек на момент постановки диагноза)
a| Смешанный ответ (MR - Mixed Response) 2+a| Отсутствие новых опухолевых очагов; уменьшение >50% любых доступных измерению очагов (первичная опухоль или метастазы) при уменьшении других очагов < 50%; увеличение любого из существовавших очагов < 25%
a| Стабилизация (NR - No Response) 2+a| Отсутствие новых очагов; уменьшение очагов < 50%, но увеличение любого из существовавших очагов < 25%
a| Прогрессирование (PD - Progressive Disease) 2+a| Появление любого нового опухолевого очага; увеличение любого доступного измерению очага > 25%; ранее не пораженный костный мозг содержит опухолевые клетки
{nbsp}
Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на килограмм массы тела
- на килограмм массы тела
Расчет доз препаратов для новорожденных и детей младшего возраста (дети младше 12 месяцев и дети с массой тела < 10 кг) производится на килограмм массы тела.
Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 88% бессобытийная выживаемость и 97% общая выживаемость
- 88% бессобытийная выживаемость и 97% общая выживаемость
При 4S стадии нейробластомы без наличия неблагоприятных цитогенетических маркеров показатели долгосрочной выживаемости хорошие.
Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)