Общая врачебная практика (семейная медицина)

Женщина 70 лет на приеме у врача общей практики.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 70 лет на приеме у врача общей практики.

Жалобы

На боли в коленных суставах, больше справа, высокой интенсивности, пронизывающие, появляющиеся при ходьбе, проходящие в покое; ограничение движений в правом коленном суставе из-за боли.

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение 16 лет, с тех пор как упала на колени с высоты собственного роста. После травмы появилась боль и отечность правого коленного сустава. Лечилась амбулаторно у травматолога поликлиники, принимала ибупрофен, кеторолак, глюкозамин с временным эффектом. В течение последнего года боли в коленных суставах усилились, из-за выраженного болевого синдрома стало невозможно опереться на правую ногу. Последний месяц использует трость.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: холецистэктомия в возрасте 43 лет и редкие острые вирусные инфекции (1-2 раза в год). Артериальная гипертензия с 20 лет, отмечает периодические подъемы артериального давления, гипотензивные препараты не принимает. Гепатит, туберкулез, сахарный диабет отрицает.

Переливаний крови не было. Аллергических реакций не было.

Семейный анамнез: у матери - гипертоническая болезнь.

В настоящее время на пенсии, ранее работала продавцом.

Беременностей-7, роды-2, выкидыши-1, аборты-4. Менопауза с 48 лет.

Вредные привычки - отрицает.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести из-за болевого синдрома. Телосложение гиперстеническое, повышенного питания. Рост-165 см, вес-85 кг, ИМТ- 31,22 кг/м2. Окружность талии - 86 см. Кожные покровы физиологической окраски, нормальной влажности, чистые, тургор кожи снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система: коленные суставы незначительно увеличены в объеме, больше справа, движения в них несколько ограничены, при пальпации безболезненны. При пассивных и активных движениях определяется крепитация в коленных суставах. В легких перкуторно звук легочной, аускультативно дыхание жестковатое, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Грудная клетка гиперстенической формы. Границы относительной тупости сердца расширены на 1,5 см влево от левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны приглушены, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. АД = 154/80 мм рт. ст., ЧСС 92 уд/мин. Язык влажный, зев спокоен. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Стул и диурез не нарушены. Отеки до нижней трети голеней, симметричные с обеих сторон. Пульсация периферических сосудов сохранена.

Результаты инструментального метода обследования

Рентгенография коленных суставов

На рентгенограммах коленных суставов определяется значительное сужение рентгеновской суставной щели, главным образом во внутреннем отделе обоих суставов. В правом коленном суставе суставная щель практически не прослеживается. Замыкающая пластинка эпифизов неравномерно расширена, имеется субхондральный склероз и регионарный остеопороз. Вокруг внутренних мыщелков бедренной кости и большеберцовой кости - крупные костные краевые разрастания (остеофиты). Небольшие костные краевые разрастания отмечаются и в наружном отделе суставов.

Рентгенография поясничного отдела позвоночника

На обзорном снимке поясничного отдела позвоночника высота тел позвонков не изменена, ножки дуг – без особенностей. Несколько снижена высота L4-L5,L5-S1 межпозвоночных дисков. Замыкательные пластинки тел позвонков субхондрально уплотнены. Лордоз сохранен.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Гемоглобин 135 г/л, +
эритроциты 4,56х1012/л, +
лейкоциты 5,4х109/л, +
тромбоциты 208 000, +
лейкоформула - лимфоциты 31%, моноциты 9%, нейтрофилы 60%, +
скорость оседания эритроцитов 15 мм/ч.

Биохимический анализ крови

Билирубин общий 10,3 мкмоль/л, +
АСТ 17 Ед/л, +
АЛТ 18 ед/л, +
креатинин 68 мкмоль/л, +
глюкоза 5,9 ммоль/л, +
общий белок 79,2 г/л, +
мочевая кислота 380 мкмоль/л, +
общий холестерин 7,06 ммоль/л, +
триглицериды 1,8 ммоль/л, +
ЛПНП 4,9 ммоль/л, +
ЛПВП 1,87 ммоль/л.

Заключение из исходной задачи