Общая врачебная практика (семейная медицина)

Мужчина 46 лет обратился к участковому врачу-терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 46 лет обратился к участковому врачу-терапевту.

Жалобы

Предъявляет жалобы на выраженные головные боли в затылочной области, головокружение, снижение работоспособности, данные симптомы начали беспокоить 2-3 месяца назад.

Анамнез заболевания

Из анамнеза выявлено: головные боли, головокружение, стали беспокоить в течение 2-3 месяцев, чаще появляются на работе, после стрессовых ситуаций. Не лечился, АД не контролировал, но при появлении данных жалоб иногда самостоятельно принимал пенталгин, без выраженного эффекта.

Анамнез жизни

Работает начальником отдела в энергетической компании, отмечает постоянные стрессовые ситуации на работе. Женат, 2 детей.

Сопутствующие хронические заболевания отрицает.

Пациент курит в течение 9-10 лет, в среднем по 15-20 сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно по праздникам.

Травмы и операции отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Родители страдали артериальной гипертонией в пожилом возрасте, отец перенёс инфаркт миокарда в возрасте 66 лет.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Пациент страдает ожирением I ст., рост 170 см, масса тела 93 кг (ИМТ=32,2 кг/м2). Кожные покровы обычной окраски, влажные, тургор кожи сохранен.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.

Тоны сердца обычной звучности, ритмичные, ЧСС 80 в мин., АД 170/98 мм рт. ст. на обеих руках. Верхушечный толчок умеренно усилен, ограниченный, проецируется в области V межреберья на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Окружность талии 102см, абдоминальное ожирение. Печень перкуторно по краю реберной дуги, пальпации не доступна. Размеры по Курлову 9-8-7 см.

Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание без особенностей. Отеков нет.

Проведены лабораторные исследования, выявлено: глюкоза 5,0 ммоль/л, холестерин 6,0 ммоль/л, гемоглобин 135 г/л, мочевая кислота 0,35 ммоль/л.

На основании данных жалоб, анамнеза, осмотра врачом выставлен предварительный диагноз «Гипертоническая болезнь II ст., АГ 2 степ., риск 3».

Результаты обследования

Общий (клинический) анализ мочи

Прозрачность	Прозрачная
Цвет	соломенно-желтый
Относительная плотность (удельный вес)	1015 г/л
Реакция мочи	4,8
Белок	отсутствует
Глюкоза	Отсутствует
Кетоновые тела	Отсутствуют
Билирубин	Отсутствует
Уробилиноген	12мкмоль/л
Эритроциты	Отсутствует
Лейкоциты	2-4 в поле зрения
Эпителий плоск.	0-1 в поле зрения
Цилиндры гиалиновые	отсутствуют
Цилиндры зернистые	Отсутствуют
Цилиндры восковые	Отсутствуют
Бактерии	Отсутствуют
Грибы	отсутствуют
Кристаллы	отсутствуют
Слизь	отсутствуют
Оксалаты	единичные

Исследование мочи на альбуминурию (АУ) в разовой моче

Анализ мочи на альбуминурию: альбумин – 110 мг/сут.

Исследование уровня креатинина сыворотки

Показатель в исследовании	Результат
102 мкмоль/л	44-97 мкмоль/л – у женщин

Исследование липидного профиля

Показатель в исследовании	Результат	Норма
Общий холестерин	8,6 ммоль/л	3,3-5,8 ммоль/л
ЛПНП	5,2 ммоль/л	менее 3 ммоль/л
ЛПВП	1,2 ммоль/л	выше или равно 1,2 ммоль/л — у женщин,
индекс атерогенности	4,33	не более 3,0
триглицериды	2,5 ммоль/л	менее 1,7 ммоль/л

Исследование уровня общего белка в крови

Показатель в исследовании	Результат	Норма
общий белок	72 г/л	63-87 г/л

Результаты обследования

Определения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ)

Исследование лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ)

САД на правой руке – 120 мм рт. ст.,

САД на правой ноге – 142 мм рт. ст.

САД на левой руке – 105 мм рт. ст.

САД на левой ноге – 139 мм рт. ст.

ЛПИ справа 1,19 (142/120); ЛПИ слева 1,16 (139/105)

ЛПИ в норме 0,90 – 1,30

*Заключение:* Лодыжечно-плечевой (ЛПИ) индекс в норме. Асимметрично снижено САД на левом плече относительно САД на правом плече.

Обструктивное поражение подключичной артерии слева.

Заключение из исходной задачи