Педиатрия (специалитет)

На амбулаторном приёме у участкового педиатра девочка 5 лет

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На амбулаторном приёме у участкового педиатра девочка 5 лет

Жалобы

На периодические боли в животе в области правого подреберья, тошноту, горечь во рту, эпизод рвоты

Анамнез заболевания

Ребёнок болен в течение последних 6 месяцев. Боли в животе появляются после физической нагрузки или употребления жирной, жареной пищи. Отмечалось 2 эпизода болей в животе приступообразного характера, купирующихся спазмолитиками.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась соответственно возрасту.
* Посещает детский сад с 3 лет
* Перенесенные заболевания: ОРВИ 4-5 раз в год
* Травмы и операции: не было
* Узкими специалистами не наблюдается
* Аллергоанамнез: не отягощён
* Вакцинирована согласно национальному календарю профилактических прививок
* Семейный анамнез: у матери – желчнокаменная болезнь (холецистэктомия), у отца – хронический гастрит, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь

Объективный статус

* Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, последний эпизод болей в животе накануне утром, купировался спазмолитиками
* Не лихорадит
* Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые, умеренной влажности
* Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная
* Язык влажный, обложен белым налётом
* Живот округлой формы, симметричен, не вздут, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье
* Симптом Кера, Ортнера, Мерфи – положительные
* Печень +1,0 см из-под края рёберной дуги, край упругий, безболезненный
* Селезёнка не пальпируется
* Стул оформленный, 1 раз в сутки, без патологических примесей.

Результаты лабораторных методов обследования

Исследование щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы

Щелочная фосфатаза – 650 Ед/л (норма до 370 Ед/л) +
ГГТ – 56 Ед/мл (норма 0-50).

Исследование билирубина (общий, фракции)

Общий билирубин – 26,3 мкмоль/л (норма до 21 мкмоль/л) +
Прямой билирубин – 15,5 мкмоль/л +
Непрямой билирубин – 10,8 мкмоль/л +

*Повышение общего билирубина за счёт прямой фракции*

Липидограмма

Общий холестерин – 6,8 ммоль/л, +
триглицериды – 1,07 ммоль/л, +
ЛПНП – 3,9 ммоль/л, +
ЛПВП – 1,1 ммоль/л, +
ИА – 3,6.

*Гиперхолестеринемия, дислипидемия*

Клинический анализ крови

Показатель	Единицы измерения	Долж.зн	Результат
HGB	г/л	115 - 140	121
WBC	109/л	5,8 - 13,6	8,5
RBC	1012/л	3,9 -5,3	4,35
НСТ	%	34 - 40	36,1
MCV	фл	77 - 87	83
МСН	пг	24 - 30	27,8
МСНС	г/л	310 - 370	335
РLТ	109/л	150- 580	299
Нейтрофилы %	%	39 - 42	34,1
Лимфоциты	%	42 - 70	50,1
Моноциты %	%	3 - 9	14,5
Эозинофилы	109/л	2 - 6	0,6
Базофилы %	%	0 - 0,6	0,7
Нейтрофилы	109/л	1,1 - 5,8	2,9
Лимфоциты	109/л	3 - 9,5	4,26
Моноциты	109/л	0,38-1,26	1,23
Эозинофилы %	109/л	0,1 - 0,6	0,05
Базофилы	109/л	0,05 - 0,2	0,06
RET	109/л	16,2 - 100
Незрелые гранулоциты	109/л	<0,05	0,05
Незрелые гранулоциты	%	<1	0,6
СОЭ	м м/час	2 - 20	2

Коагулограмма

===	Коагулограмма	Ед/изм.	Долж.зн.
Результат	Фибриноген	г/л	2,12 -
3,42	ТВ	сек	14 -
16	АЧТВ	сек	28 -
29,5	ПТВ	сек	14 -
13,1	ПТИ	%	70 -
105	МНО	<>	0,97 -
0,97	===

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ органов брюшной полости

Печень – не увеличена, контуры ровные, паренхима однородная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена;

желчный пузырь – обычной формы, толщина стенок до 4 мм (норма – до 2 мм), в области шейки обнаружено гиперэхогенное образование размером 8х10 мм, со слабой акустической тенью;

поджелудочная железа – паренхима эхонеоднородная, головка – 19 мм (N – до 18), тело – 15 мм (N – до 15), хвост – 20 мм (N – до 18).

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

*Заключение:* конкремент 8*10 мм в шейке желчного пузыря

Гепатобилисцинтиграфия

Выявлены признаки гипофункции желчного пузыря

Заключение из исходной задачи