Анестезиология-реаниматология - кейс 69 — задача № 69

Правильные ответы: количество тромбоцитов; гликемию; МНО и АЧТВ

• количество тромбоцитов

  Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» экстренное определение уровня гликемии, количества тромбоцитов, показателей активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и международного нормализованного отношения (МНО). Результаты анализов крови должны быть предоставлены в течение 20 минут.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

• гликемию

  Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» экстренное определение уровня гликемии, количества тромбоцитов, показателей активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и международного нормализованного отношения (МНО). Результаты анализов крови должны быть предоставлены в течение 20 минут.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

• МНО и АЧТВ

  Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» экстренное определение уровня гликемии, количества тромбоцитов, показателей активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и международного нормализованного отношения (МНО). Результаты анализов крови должны быть предоставлены в течение 20 минут.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: эхо-КГ

• эхо-КГ

  ЭхоКГ применяют для диагностики выявления причин инсульта. Показаниями к ЭхоКГ у больных с подозрением на ишемический инсульт считают:
  
  * наличие кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ;
  
  * подозрение на кардиальный источник эмболии (при церебральных инфарктах в разных сосудистых бассейнах);
  
  * подозрение на наличие парадоксальной эмболии;
  
  Методические рекомендации Российского кардиологического общества. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ. 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: кардиоэмболический

• кардиоэмболический

  К этой категории относят пациентов, у которых окклюзия церебральной артерии произошла по причине кардиоэмболии. У таких больных присутствует один и более из возможных источников кардиогенной эмболии. Фибрилляцию предсердий относят к кардиогенным источникам эмболии высокого риска.
  
  Методические рекомендации Российского кардиологического общества. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ. 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: интубация трахеи, наложение трахеостомы в течение 24-48 ч., ИВЛ

• интубация трахеи, наложение трахеостомы в течение 24-48 ч., ИВЛ

  Показаниями к проведению интубации трахеи и респираторной поддержке у больных с ишемическим инсультом являются:
  
  • угнетение уровня бодрствования до комы (ШКГ 8 баллов и менее);
  
  • отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);
  
  • остро развившиеся нарушения ритма дыхания, патологические ритмы, дыхание агонального типа;
  
  • тахипное более 30 в минуту (не связанное с гипертермией или выраженной неустраненной гиповолемией);
  
  • клинические признаки гипоксемии и/или гиперкапнии (PaO2 менее 60 мм рт.ст., SрO2 менее 90%, PaCO2 более 55 мм рт.ст.);
  
  Сроки трахеостомии определяются степенью выраженности бульбарного синдрома. Если таковой обусловлен первичным поражением ствола головного мозга (инсульт в вертебрально-базилярной системе), трахеостомия выполняется в первые 24 – 48 часов.
  
  Методические рекомендации Российского кардиологического общества. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ. 2017 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: нарушение кашля и глотания

• нарушение кашля и глотания

  Неинвазивная респираторная поддержка не должна применяться в следующих случаях:
  
  1) остановка дыхания;
  
  2) нестабильная гемодинамика (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);
  
  3) невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации.
  
  Методические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. Применение неинвазивной вентиляции легких, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нормокапнию, 40-50

• нормокапнию, 40-50

  При ведении пациентов с ишемическим инсультом рекомендовано соблюдать базовые принципы коррекции внутричерепной гипертензии. Одним из базовых принципов является достаточная оксигенация (интубация трахеи и ИВЛ при сопоре и коме). Содержание О2 в дыхательной смеси должно быть не менее 40 – 50%, необходимо поддержание нормокапнии.
  
  Методические рекомендации Российского кардиологического общества. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ. 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 15, 180/100

• 15, 180/100

  Пациентам со значительным повышением АД, не имеющим показания для ТЛТ, показано снижение АД на 15% в течение первых 24 часов от начала инсульта. Обычно АД снижают до цифр 180/100 – 105 мм рт. ст. у пациентов с АГ в анамнезе, а в остальных случаях – до уровня 160 – 180/90 –100 мм рт.ст.
  
  Методические рекомендации Российского кардиологического общества. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ. 2017 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Всероссийского общества неврологов. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: урежение ритма бета-адреноблокаторами

• урежение ритма бета-адреноблокаторами

  В острой ситуации при отсутствии синдрома преждевременного возбуждения желудочков у больных с фибрилляцией предсердий с целью урежения ритма рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов или недигидропиридиновых антагонистов кальция.
  
  Выявление тромбов в полостях сердца является противопоказанием к кардиоверсии. Дальнейшая тактика в отношении восстановления ритма у пациентов с постоянной формой фибрилляции определятся коллегиально после курса эффективной антикоагулянтной терапии и контрольной чрезпищеводной Эхо-КГ.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: возвышенное положение головного конца кровати до 30 градусов

• возвышенное положение головного конца кровати до 30 градусов

  Рекомендовано соблюдать базовые принципы коррекции внутричерепной гипертензии:
  
  * Возвышенное положение головного конца кровати до 30 градусов для улучшения венозного оттока (исключение флексии головы).
  
  * Достаточная оксигенация (интубация трахеи и ИВЛ при сопоре и коме).
  
  * Церебральное перфузионное давление (ЦПД) должно быть на уровне 70 мм. рт. ст.
  
  Запрещается применение глюкозосодержащих и гипотонических замещающих растворов.
  
  Осмотерапия может быть использована для лечения предполагаемого повышенного внутричерепного давления.
  
  Нет доказательных рекомендаций по гипотермической терапии у пациентов с инфарктом мозга, сопровождающимся объемным эффектом.
  
  Клинические рекомендации Всероссийского общества неврологов. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: энтерального; через зонд

• энтерального; через зонд

  Показаниями к проведению ИП у больных с ИИ являются:
  
  * угнетение уровня бодрствования до 13 баллов и менее по шкале комы Глазго (ШКГ);
  
  * необходимость осуществления искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более 24 ч;
  
  Преимуществом ЭП является меньший риск развития гипергликемии и инфекционных осложнений. ЭП является более физиологичным, не вызывает осложнений, связанных с парентеральным доступом и значительно дешевле.
  
  Для энтерального питания в сроки до 3 нед. используют гастральный или еюнальный доступы. При проведении ЭП средней продолжительности или длительного используют чрескожную эндоскопическую гастро- (ЧЭГ), дуодено-, еюностомию или хирургическую гастро- или энтеростомию. Наложение ЧЭГ является методом выбора при длительности ЭП более 3 нед при условии отсутствия реального положительного прогноза восстановления сознания и функции глотания. При невозможности осуществления или недостижения целей нутритивной терапии только осуществлением энтерального питания в течение 24–48 ч необходимо начать проведение смешанного парентерально-энтерального или полного парентерального питания.
  
  Методические рекомендации Российского кардиологического общества. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ. 2017 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 20-25, идеальной

• 20-25, идеальной

  Для определения энергопотребности используют несколько методов, например использование международных рекомендаций. Например, согласно рекомендациям Европейского общества по питанию и метаболизму суточная потребность в энергии у больных, требующих проведения интенсивной терапии, составляет 20–25 ккал/кг массы тела в сутки.
  
  Расчет потребностей в энергии и белке у больных с избыточной массой тела и ожирением следует осуществлять на рекомендуемую(идеальную), а у пациентов с эйтрофией и гипотрофией на фактическую массу тела.
  
  Методические рекомендации Российского кардиологического общества. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ. 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3-4; 6-8

• 3-4; 6-8

  При коррекции уровня глюкозы крови целевым показателем является 6 – 8 ммоль/л. Гипергликемия 11 ммоль/л и выше корригируется инъекциями простого инсулина в индивидуальном режиме (3 – 4 ЕД 4-6 раз в сутки) до достижения нормогликемии.
  
  Клинические рекомендации Всероссийского общества неврологов. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2020 г.
  
  (1)