Нефрология - кейс 86 — задача № 86
Мужчина 60 лет, работает инженером.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 60 лет, работает инженером.
Жалобы
На отеки голеней, повышение артериального давления до 150/100 м рт. ст.
Анамнез заболевания
Три месяца назад отметил появление отеков голеней и стоп, повышение артериального давления до 150/100 мм рт. ст., в связи с чем был госпитализирован в отделение общей терапии. При обследовании выявлены протеинурия 5,0 г/л, гипоальбуминемия 26 г/л, гиперхолестеринемия 8,1 ммоль/л. Биопсия почки не проводилась. Установлен диагноз хронического гломерулонефрита, назначен преднизолон в дозе 60 мг в сутки, который пациент принимал в течение двух месяцев без эффекта. Сохраняется протеинурия до 6 г/л, снижение альбумина сыворотки крови до 24 г/л. Госпитализирован в нефрологическое отделение.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Наследственность: у отца – рак легкого, у матери – артериальная гипертензия, дети – здоровы.
* Профессиональные вредности: отрицает.
* Вредные привычки: курит по 1 пачке в день на протяжении 20 лет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 168 см. Вес 72 кг. Нормостенического телосложения. Кожные покровы и слизистые оболочки нормальной окраски, чистые. Отеки голеней и стоп: симметричные, равномерные, умеренной плотности, при надавливании легко образуется ямка. Пальпируются небольшие шейные лимфатические узлы, эластичные, безболезненные, не спаянные друг с другом и подкожной клетчаткой. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушивается. Частота дыхательных движений 14 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 60 уд/мин., АД 140/95 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул: регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез 1200 мл/сут. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение суточной протеинурии; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; общий анализ крови
- определение суточной протеинурии
Оценка протеинурии за сутки позволяет более точно, чем в разовой порции мочи, оценить потерю белка, оценить объём выделяемой мочи.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - общий анализ мочи
Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
(2)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1) - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет выявить наличие или отсутствие гипопротеинемии, гипоальбуминемии, гиперхолестеринемии, характерных для нефротического синдрома (НС), а также оценить функцию почек (расчет скорости клубочковой фильтрации по креатинину с использованием формулы CKD-EPI).
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - общий анализ крови
Для оценки уровня гемоглобина, форменных элементов, СОЭ. Позволяет оценить наличие/отсутствие анемии, цитопении, воспалительных изменений.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковое исследование почек
УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие косвенных признаков нефросклероза.
Клинические рекомендации Национальной Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек, 2024 г.
(1)
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пункционной биопсии почки
- пункционной биопсии почки
Нефротический синдром и впервые выявленное нарушение функции почек является показанием к проведению биопсии почки с проведением полного объема морфологического исследования, включающего светооптическую микроскопию, иммуногистохимическое и иммунофлюоресцентное исследования, а также проведение окраски конго рот для исключения амилоидоза.
Клинические рекомендации Национальной Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фокального сегментарного гломерулосклероза
- фокального сегментарного гломерулосклероза
Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) морфологически характеризуется фокальным (в отдельных клубочках) и сегментарным (в отдельных капиллярных петлях) склерозом при световой микроскопии и распластыванием ножек подоцитов при электронной микроскопии (ЭМ).
Специфическими признаками на светооптическом уровне являются сегментарные зоны склероза или гиалиноза в отдельных клубочках (не >60% клубочков в препарате), в то время как остальные клубочки могут оставаться неизмененными или увеличенными в размерах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2024 г.
(1)
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование лимфоузлов в грудной клетке и брюшной полости
- исследование лимфоузлов в грудной клетке и брюшной полости
Дифференциальную диагностику идиопатического фокального сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) проводят с другими формами гломерулонефрита и вторичным ФСГС. Среди причин вторичного стероид-резистентного ФСГС следует исключать злокачественные образования, в частности лимфомы. У пациента имеется небольшая периферическая лимфоаденопатия, необходимо исключить наличие лимфоузлов в грудной клетки и брюшной полости, предпочтительно провести компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефротический
- нефротический
Нефротический синдром - клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий выраженную протеинурию (у взрослых >3,0 г/сут), гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гиперхолестеринемию, отеки.
У пациента присутствуют признаки нефротического синдромов.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Верхушечный
- Верхушечный
Верхушечный вариант (tip-lesion) составляет 17% всех форм ФСГС. Характеризуется пролапсом склерозированной дольки в начальный отдел проксимального канальца. Повреждение тубулоинтерстициальной зоны и сосудов по сравнению с другими вариантами ФСГС менее выражено.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: циклоспорина
- циклоспорина
Циклоспорин назначается при персистировании ПУ >3 г/сут, несмотря на терапию преднизолоном (до 16 нед), а также в случаях, когда взрослые пациенты не достигли хотя бы частичной ремиссии после 8 недель ежедневного приема преднизолона.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-5 мг/кг в сутки
- 3-5 мг/кг в сутки
Стартовая доза: циклоспорин в дозе 3-5 мг/кг/сут илитакролимус 0,05-0,1 мг/кг/сут, разделенные на два приема каждые 12 часов. Дозы ингибиторов кальциневрина окончательно определяются целевой концентрацией препарата в сыворотке крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: креатинин, калий, концентрацию циклоспорина С0
- креатинин, калий, концентрацию циклоспорина С0
В дни контроля концентрации циклоспорина в крови мониторируют также следующие показатели: уровни креатинина, электролитов в крови.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшить дозу циклоспорина
- уменьшить дозу циклоспорина
Дозу Цс в крови уменьшают при увеличении С0>250 нг/мл или при нарастании креатинина крови более чем на 30% от исходного уровня, либо увеличении сывороточного уровня трансаминаз и билирубина
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6 месяцев
- 6 месяцев
При достижении целевой концентрации циклоспорина или такролимуса в крови необходимо продолжать прием препарата в этой дозе еще в течение 6 месяцев, а в случае отсутствия эффекта определяют резистентность пациента к терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)